Hlavní / Rehabilitace

Artritida

Artritida (starověká řečtina. Ἄρθρον - kloub + -itis - zánět) je kolektivní označení všech nemocí (lézí) kloubů. Může se jednat o závažné onemocnění (např. Spondillitis) nebo o projevy jiného onemocnění (například revmatismu). Vyskytuje se v akutních a chronických formách s lézí jednoho nebo několika (polyartritických) kloubů. Mezi příčiny patří infekce (tuberkulóza, brucelóza), metabolické poruchy (např. Dna), zranění atd.

Epidemiologie

Artritida je běžná choroba v lidské populaci. Pouze ve Spojených státech trpí artritidou více než 42 milionů lidí a každá šestá osoba se kvůli této nemoci stala postiženou. Je třeba poznamenat, že mezi příčinami zdravotního postižení v této zemi je artritida. Podle Centra pro kontrolu a prevenci nemocí má artritida na americké ekonomice „přibližně stejný účinek jako mírný hospodářský pokles“: nemoc stojí Američany více než 64 miliard dolarů ročně. Tyto ztráty jsou spojeny s náklady na léčbu a poklesem produktivity práce. Pokud jde o rozvojové země, jako je Brazílie, Indie, Indonésie, Čína, Malajsie, Mexiko, Thajsko, Filipíny a Chile, podle studií, které uvádí Světová zdravotnická organizace, artritida a podobné nemoci způsobují „méně škody než bohatých zemí. “ t

Postupem času se postupně zvyšuje počet lidí trpících artritidou. V Kanadě se předpokládá, že v příštích deseti letech bude počet pacientů o 1 milion více. Ačkoli artritida není tak rozšířená v Africe a Asii, jako je tomu v Evropě, počet lidí trpících touto chorobou v těchto částech světa rychle roste. S ohledem na prevalenci artritidy vyhlásila Světová zdravotnická organizace období od roku 2000 do roku 2010 za „Dekádu boje proti kostním a kloubním onemocněním“. Během této doby lékaři a zdravotničtí pracovníci vynakládají veškeré úsilí, aby usnadnili život těm, kteří trpí chorobami pohybového aparátu, včetně artritidy.

Etiologie

Příčinou vzniku revmatoidní artritidy není jisté. V současné době je nejběžnější imunogenetickou teorií výskytu revmatoidní artritidy, podle které se předpokládá přítomnost geneticky určeného defektu v imunitním systému, což vede k patologické reakci na provokativní faktory.

Patogeneze

Patogeneze revmatoidní artritidy je založena na autoimunitních poruchách, především dysregulaci syntézy revmatoidního faktoru (reprezentující protilátky proti imunoglobulinům) a imunokomplexních procesů vedoucích k rozvoji synovitidy a v některých případech generalizované vaskulitidy. Deformita kloubů při revmatoidní artritidě je způsobena tvorbou a růstem granulační tkáně v synoviální membráně, která postupně ničí chrupavku a subchondrální části kostí, dochází k tvorbě uzur (eroze), s vývojem sklerotických změn, fibrózních a pak kostních ankylóz. Charakteristické subluxace a kontrakce jsou částečně způsobeny změnami šlach, serózních sáčků a kloubních kapslí.

Klasifikace

Artritida, projevující se jinými chorobami:

Klinický obraz

Všechny typy artritidy jsou doprovázeny bolestí, jejichž povaha závisí na typu artritidy. Také artritida se vyznačuje zarudnutím kůže, omezenou pohyblivostí v kloubu, změnou tvaru. Často náchylné k nemocným kloubům nepřirozené křupnutí pod zátěží. Osoba trpící artritidou může mít potíže v případech, kdy je nutná fyzická síla.

Diagnostiku určují prvky lékařské historie. Důležitými prvky jsou doba výskytu a rychlost vývoje nemoci, přítomnost ranní nehybnosti, bolesti, „zamykání“ kloubu v důsledku nečinnosti atd. Pro přesnější diagnózu se používá radiografie a tomogram.

Diagnostika

Diagnostika artritidy je docela výzvou. To je způsobeno tím, že příčiny zánětlivých procesů v kloubech se mohou lišit. Některé typy artritidy jsou široce rozšířené a snadno diagnostikovatelné a existují i ​​ty, u nichž může pouze zkušený lékař po důkladném vyšetření pacienta provést správnou diagnózu, infekční proces (lokální nebo obecný), poranění kloubů, alergie, autoimunitní onemocnění, metabolické poruchy. Existují také zánětlivá onemocnění kloubů, jejichž etiologie se stále jeví jako nedostatečně jasná, příkladem takovéto patologie je revmatoidní artritida, pro výběr léčby léčby artritidy je nutné provést diagnózu a určit, který faktor vedl k rozvoji patologického procesu. Diagnostika artritidy se skládá z následujících údajů:

  1. Pečlivá anamnéza onemocnění.
  2. Identifikujte jeho spojení s alergickými, infekčními chorobami, traumatem.
  3. Charakteristický klinický obraz artritidy.
  4. Laboratorní vyšetřovací metoda (vyšetření pacienta odhalí známky zánětu, zvýšené hladiny kyseliny močové, přítomnost protilátek proti hemolytické streptokokové skupině A atd.).
  5. Instrumentální diagnostika (radiografie, ultrazvuk, počítačová nebo magnetická rezonance).
  6. Studium synoviální tekutiny.

V posledních letech byla pro přesnější diagnostiku artritidy použita artroskopie, která umožňuje důkladné vyšetření kloubní dutiny a odebrání synoviální tekutiny pro její následnou analýzu. Hlavní metodou instrumentální diagnostiky artritidy je radiografie. Obvykle se provádí ve dvou projekcích, podle indikací, rentgenových paprsků a dalších projekcí, umožňujících detailnější identifikaci lokálních změn v postižených kloubech. Pro objasnění změn v artikulárních tkáních, které jsou obvykle špatně odlišeny při rentgenovém vyšetření, se používají například oblasti epifýzy, počítačová nebo magnetická rezonanční tomografie. Hlavní problém v diagnostice artritidy spočívá v tom, že žádná z metod laboratorní nebo přístrojové diagnostiky nemoci neumožňuje jasně a přesně stanovit správnou diagnózu. Diagnostikovat artritidu, identifikovat její příčiny, a tedy i správnou volbu předepsané léčby, je nutné komplexní vyšetření pacienta. Všechna data získaná během vyšetření musí být spojena s klinickým obrazem onemocnění.

Léčba

Při absenci extraartikulárních projevů začíná výběr nesteroidních protizánětlivých léčiv: kyselina acetylsalicylová (2-3 g / den), indomethacin (100-150 mg / den), Diclofenac (100-150 mg / den), brufen (1-2 g / den) ); Léčba těmito léky se provádí po dlouhou dobu (ne kurzy), po celá léta.

Současně se do nejvíce postižených kloubů injikují přípravky kortikosteroidů (hydrokortison, triamcinolon). Průběh onemocnění, navzdory uvedené terapii, je indikací pro přidání základních činidel: Aurodioprol (34 g zlata obsaženého ve 2 ml 5% nebo v 1 ml 10% roztoku léčiva, jednou týdně v a / m), D-penicilaminu (300 - 750 mg / den), chlorochin (0,25 g / den), levamisol (150 mg / den). Tyto léky působí pomalu, proto musí být užívány po dobu nejméně 6 měsíců as výrazným léčebným účinkem a více, někdy i roky. Terapie zlatými preparáty se v současné době nepovažuje za dostatečně účinnou a v přítomnosti modernějších léčiv se tento léčebný režim nepoužívá.

Kortikosteroidy uvnitř by v nepřítomnosti mimotvarových manifestací měly být předepisovány co možná jen zřídka, obvykle pouze s těžkými bolestmi v kloubech, které nemohou být zastaveny nesteroidními protizánětlivými léky a intraartikulárním podáváním kortikosteroidů v malých dávkách (maximálně 10 mg / den prednisolonu) po krátkou dobu a v kombinaci základní prostředky, umožňující následně snížit dávku hormonů nebo je zcela zrušit. Kortikosteroidy (prednison 20-30 mg / den, někdy až 60 mg / den) jsou absolutně indikovány v přítomnosti vysoké horečky.

Prevence

S věkem se zvyšuje riziko artritidy, protože prevence by měla začínat u mládeže.

Vzhled artritidy přispívá k:

  • nadváha;
  • nezdravá strava;
  • častá zranění a zlomeniny;
  • vysoké zatížení spojů v závislosti na pracovních podmínkách.

Pro prevenci artritidy je nutné:

  1. Dávejte pozor na hmotnost, protože nadváha zvyšuje opotřebení kloubů.
  2. Správné zvedání závaží, bez ohýbání páteře zleva doprava, vyhýbání se zraněním a zbytečnému zatížení kloubů a svalů.
  3. Cvičení pravidelně, jako dobře vyvinutý "svalový korzet" snižuje zatížení kloubů.
  4. Jíst vyváženou stravu, včetně ve stravě polynenasycené mastné kyseliny (mastné ryby, rybí olej) a vápník (mléčné výrobky, ryby), také odstranit živočišné tuky (zdroj "špatného" cholesterolu), jíst více zeleniny a ovoce. Omega-3-nenasycené mastné kyseliny usnadňují příznaky artritidy (zejména v důsledku syntézy protizánětlivých molekul - rezolvinov). To je věřil, že jíst jeden pomeranč denně poskytuje prevenci artritidy. Studie 2112 pacientů s radiograficky potvrzenou osteoartritidou kolena ukázala, že vyšší příjem hořčíku odpovídá významnému snížení rizika osteoartrózy (P = 0,03).
  5. Snižte spotřebu cukru a jiných snadno stravitelných sacharidů, sycených nápojů.
  6. Kouření a pití také negativně ovlivňuje klouby.
  7. Udržujte správné držení těla, což sníží zatížení kloubů.
  8. Správně uspořádat pracoviště, aby bylo příjemné sedět, nemusel se naklánět dopředu, házet hlavou dozadu, namáhat záda a krk.
  9. Proveďte přestávky v práci spojené s dlouhodobým sezení / stání. V přestávkách dělat lehká cvičení.

Předpověď

Prognóza je podmíněně nepříznivá, nemoc pomalu postupuje chronicky, léčba pouze zpomaluje rychlost jejího vývoje. Konečným výsledkem je ztráta funkce postižených kloubů a postižení pacienta.

Zajímavosti

V roce 2009 získal americký lékař Donald Unger Nobelovu cenu za objev v oboru medicíny. Experimentálně prokázal, že prasknutí kloubů nevede k artritidě. Šedesát let praskl klouby levé ruky - a nikdy ne právo.

Artritida - Wikipedia Video // WIKI 2

Patogeneze

Patogeneze revmatoidní artritidy je založena na autoimunitních poruchách, především dysregulaci syntézy revmatoidního faktoru (reprezentující protilátky proti imunoglobulinům) a imunokomplexních procesů vedoucích k rozvoji synovitidy a v některých případech generalizované vaskulitidy.

Deformita kloubů při revmatoidní artritidě je způsobena tvorbou a růstem granulační tkáně v synoviální membráně, která postupně ničí chrupavku a subchondrální části kostí, dochází k tvorbě uzur (eroze), s vývojem sklerotických změn, fibrózních a pak kostních ankylóz.

Charakteristické subluxace a kontrakce jsou částečně způsobeny změnami šlach, serózních sáčků a kloubních kapslí [1].
.

Patogeneze revmatoidní artritidy je založena na autoimunitních poruchách, především dysregulaci syntézy revmatoidního faktoru (reprezentující protilátky proti imunoglobulinům) a imunokomplexních procesů vedoucích k rozvoji synovitidy a v některých případech generalizované vaskulitidy.

Deformita kloubů při revmatoidní artritidě je způsobena tvorbou a růstem granulační tkáně v synoviální membráně, která postupně ničí chrupavku a subchondrální části kostí, dochází k tvorbě uzur (eroze), s vývojem sklerotických změn, fibrózních a pak kostních ankylóz.

Charakteristické subluxace a kontrakce jsou částečně způsobeny změnami šlach, serózních sáčků a kloubních kapslí [1].
.

Epidemiologie

Artritida je běžná choroba v lidské populaci. Pouze ve Spojených státech trpí artritidou více než 42 milionů lidí a každá šestá osoba se kvůli této nemoci stala postiženou.

Je třeba poznamenat, že mezi příčinami zdravotního postižení v této zemi je artritida. Podle Centra pro kontrolu a prevenci nemocí má artritida na americké ekonomice „přibližně stejný účinek jako mírný hospodářský pokles“: nemoc stojí Američany více než 64 miliard dolarů ročně.

Tyto ztráty jsou spojeny s náklady na léčbu a poklesem produktivity práce. Pokud jde o rozvojové země, jako je Brazílie, Indie, Indonésie, Čína, Malajsie, Mexiko, Thajsko, Filipíny a Chile, podle studií, které uvádí Světová zdravotnická organizace, způsobují artritida a podobné nemoci „méně škody než v bohatých zemích“. zemí. “

Klinický obraz

Všechny typy artritidy jsou doprovázeny bolestí, jejichž povaha závisí na typu artritidy. Také artritida se vyznačuje zarudnutím kůže, omezenou pohyblivostí v kloubu, změnou tvaru. Často náchylné k nemocným kloubům nepřirozené křupnutí pod zátěží. Osoba trpící artritidou může mít potíže v případech, kdy je nutná fyzická síla.

Diagnostiku určují prvky lékařské historie. Důležitými prvky jsou doba vzhledu a rychlost vývoje onemocnění, přítomnost ranní ztuhlosti, bolest, „uzamčení“ kloubu v důsledku nečinnosti atd. Pro přesnější diagnózu se používá radiografie a tomogram.

Diagnostika

Diagnostika artritidy je docela výzvou. To je způsobeno tím, že příčiny zánětlivých procesů v kloubech se mohou lišit.

Některé typy artritidy jsou rozšířené a snadno diagnostikovatelné a existují i ​​ty, u kterých může pouze zkušený lékař po důkladném vyšetření pacienta provést správnou diagnózu.

Příčinou artritidy může být jakýkoliv infekční proces (lokální nebo obecný), poranění kloubů, alergie, autoimunitní onemocnění, metabolické poruchy. Existují i ​​takové zánětlivé choroby kloubů, jejichž etiologie se stále jeví jako nedostatečně jasná, příkladem takovéto patologie je „revmatoidní artritida“, pro výběr léčby artritidy je nutné provést diagnózu a určit, který faktor vedl k rozvoji patologického procesu.

Diagnostika artritidy se skládá z následujících údajů:

  1. Pečlivá anamnéza onemocnění.
  2. Identifikujte jeho spojení s alergickými, infekčními chorobami, traumatem.
  3. Charakteristický klinický obraz artritidy.
  4. Laboratorní vyšetřovací metoda (vyšetření pacienta odhalí známky zánětu, zvýšené hladiny kyseliny močové, přítomnost protilátek proti hemolytické streptokokové skupině A atd.).
  5. Instrumentální diagnostika (radiografie, ultrazvuk, počítačová nebo magnetická rezonance).
  6. Studium synoviální tekutiny.

V posledních letech se artroskopie používá k přesnější diagnostice artritidy, což umožňuje důkladné vyšetření kloubní dutiny a odebrání synoviální tekutiny pro její následnou analýzu.

Hlavní metodou instrumentální diagnostiky artritidy je radiografie. Obvykle se provádí ve dvou projekcích, podle indikací, rentgenových paprsků a dalších projekcí, umožňujících detailnější identifikaci lokálních změn v postižených kloubech.

Pro objasnění změn v artikulárních tkáních, které jsou obvykle špatně odlišeny při rentgenovém vyšetření, se používají například oblasti epifýzy, počítačová nebo magnetická rezonanční tomografie.
Hlavní problém v diagnostice artritidy spočívá v tom, že žádná z metod laboratorní nebo přístrojové diagnostiky nemoci neumožňuje jasně a přesně stanovit správnou diagnózu.

Diagnostikovat artritidu, identifikovat její příčiny, a tedy i správnou volbu předepsané léčby, je nutné komplexní vyšetření pacienta. Všechna data získaná během vyšetření musí být spojena s klinickým obrazem onemocnění.

  1. Pečlivá anamnéza onemocnění.
  2. Identifikujte jeho spojení s alergickými, infekčními chorobami, traumatem.
  3. Charakteristický klinický obraz artritidy.
  4. Laboratorní vyšetřovací metoda (vyšetření pacienta odhalí známky zánětu, zvýšené hladiny kyseliny močové, přítomnost protilátek proti hemolytické streptokokové skupině A atd.).
  5. Instrumentální diagnostika (radiografie, ultrazvuk, počítačová nebo magnetická rezonance).
  6. Studium synoviální tekutiny.

Léčba

Jednou z metod léčby je terapeutická gymnastika. Realizací celého cvičebního programu pacient zlepší pohyblivost kloubů a posílí svalově-vazový aparát. Cvičení s artritidou by nemělo způsobit silnou bolest. Všechny pohyby musí být prováděny v přijatelné amplitudě. [3]

Při absenci extraartikulárních projevů začíná výběr nesteroidních protizánětlivých léčiv: kyselina acetylsalicylová (2-3 g / den), indomethacin (100-150 mg / den), Diclofenac (100-150 mg / den), brufen (1-2 g / den) ); Léčba těmito léky se provádí po dlouhou dobu (ne kurzy), po celá léta.

Současně se do nejvíce postižených kloubů injikují přípravky kortikosteroidů (hydrokortison, triamcinolon). Průběh onemocnění, navzdory uvedené terapii, je indikací pro přidání základních činidel: Aurodioprol (34 mg zlata obsaženého ve 2 ml 5% nebo v 1 ml 10% roztoku léčiva, jednou týdně v a / m), D-penicilaminu (300 - 750 mg / den), chlorochin (0,25 g / den), levamisol (150 mg / den).

Tyto léky působí pomalu, proto musí být užívány po dobu nejméně 6 měsíců as výrazným léčebným účinkem a více, někdy i roky. Terapie zlatými preparáty se v současné době nepovažuje za dostatečně účinnou a v přítomnosti modernějších léčiv se tento léčebný režim nepoužívá.

Kortikosteroidy (prednison 20-30 mg / den, někdy až 60 mg / den) jsou absolutně indikovány v přítomnosti vysoké horečky [1].
.

Při absenci extraartikulárních projevů začíná výběr nesteroidních protizánětlivých léčiv: kyselina acetylsalicylová (2-3 g / den), indomethacin (100-150 mg / den), Diclofenac (100-150 mg / den), brufen (1-2 g / den) ); Léčba těmito léky se provádí po dlouhou dobu (ne kurzy), po celá léta.

Současně se do nejvíce postižených kloubů injikují přípravky kortikosteroidů (hydrokortison, triamcinolon). Průběh onemocnění, navzdory uvedené terapii, je indikací pro přidání základních činidel: Aurodioprol (34 mg zlata obsaženého ve 2 ml 5% nebo v 1 ml 10% roztoku léčiva, jednou týdně v a / m), D-penicilaminu (300 - 750 mg / den), chlorochin (0,25 g / den), levamisol (150 mg / den).

Tyto léky působí pomalu, proto musí být užívány po dobu nejméně 6 měsíců as výrazným léčebným účinkem a více, někdy i roky. Terapie zlatými preparáty se v současné době nepovažuje za dostatečně účinnou a v přítomnosti modernějších léčiv se tento léčebný režim nepoužívá.

Artritida

Artritida (z latiny. Artritida - bolesti kloubů) je obecným označením pro všechny typy zánětlivých procesů v kloubech, které působí jako nezávislé nozologické formy nebo projevy systémové patologie. S progresivním onemocněním se zánět šíří do sousedních tkání: synoviální membrána, bursa, vazy, šlachy, svaly a kosti.

Příčiny artritidy a rizikových faktorů

Příčiny vzniku zánětlivých procesů v kloubech mohou být velmi rozdílné. Akutní zánět může být způsoben traumatem, infekcí, alergickou reakcí nebo uvolněním toxických látek do kloubní dutiny hady, pavouky a jedovatým hmyzem. Chronická forma se často vyvíjí na pozadí různých poruch v práci vnitřních orgánů a systémů:

  • endokrinní poruchy;
  • onemocnění nervového systému;
  • autoimunitní, alergické a atopické stavy;
  • vrozené abnormality pohybového aparátu a porodních poranění - například dysplazie kyčle;
  • přítomnost perzistentních infekčních ložisek v těle.

Výskyt reaktivní artritidy je nejčastěji spojován s enterobakteriemi, chlamydií a mykoplazmami. V případě revmatoidní artritidy má zásadní význam genetická predispozice.

Mezi statisticky významné rizikové faktory pro artritidu, WHO cituje věk nad 65 let, nadváhu, hypertenzi, onemocnění ledvin a ženskou příslušnost: vzhledem k prudkým změnám hormonálního pozadí během menopauzy ženy častěji onemocní než muži. V Rusku je zánět kloubů zaznamenán u přibližně 60% osob ve věku odchodu do důchodu na pozadí tendence ke zvýšení incidence a snížení věku prvního projevu onemocnění. Diagnóza neuroartritické diatézy v dětství zvyšuje pravděpodobnost artritidy v dospělosti.

Často příčinou artritidy je konstantní mikrotrauma artikulárních struktur v profesionálním sportu a tvrdé fyzické práci, kdy je intenzivní zátěž na stejné svalové skupiny. Na druhé straně, sedavý způsob života také přispívá k rozvoji zánětlivých procesů v kloubech, zejména když se mísí zneužívání alkoholu, nevyvážená výživa a nedostatek vitamínů ve stravě s fyzickou nečinností.

Formuláře

Vzhledem k různým projevům artritidy v klinické praxi je obvyklé rozlišovat různé formy onemocnění, které se liší ve specifičnosti klinického obrazu a terapeutických opatření. V závislosti na povaze předmětu se rozlišují akutní a chronická artritida a podle počtu postižených kloubů se rozlišují tři formy onemocnění:

  • monoartritida - zánět jednoho kloubu;
  • oligoartritida - zánět dvou až čtyř postižených kloubů;
  • polyartritida - zánět pěti nebo více kloubů.

Na základě převažujícího etiologického faktoru rozlišujeme primární artritidu s nezávislou patogenezí a sekundární artritidou v důsledku onemocnění na pozadí. Mezi primární formy patří infekční, traumatická a revmatoidní artritida, juvenilní idiopatická artritida, Stillova choroba a zánět kloubů při osteoartróze a spondylitidě.

Sekundární artritida se vyskytuje na pozadí řady onemocnění, z nichž nejznámější je úplavice, tuberkulóza, dna, diabetes mellitus, systémový lupus erythematosus, kapavka, borelióza, lupénka, purpura, hepatitida, granulomatóza, hemochromatóza, Reiterův syndrom a další. Zánět kloubů, který se vyvinul po přenosu infekce nosohltanu, střev a močových cest, se nazývá reaktivní artritida.

V raných stadiích akutní infekční artritida dobře reaguje na léčbu až do úplného obnovení společné funkce.

Fáze

V dynamice patologického procesu u artritidy existují čtyři stadia:

  1. Klinicky se choroba neprojevuje, nicméně první příznaky zánětu se vyskytují na rentgenových snímcích kloubů. Někdy dochází k mírnému ztuhnutí pohybů a pravidelné bolesti během cvičení.
  2. Progresivní zánětlivý proces vede ke ztenčení tkání kloubních struktur a erozi hlavy kostí. Otok se objeví v oblasti postižených kloubů; často dochází k lokálnímu vzrůstu teploty a zčervenání kůže, pohyby jsou doprovázeny křupnutím.
  3. Postupná destrukce kloubních struktur vede k výrazné deformaci kloubů, omezení pohyblivosti, konstantní bolesti a částečné ztrátě funkce kloubů, které jsou částečně kompenzovány svalovým napětím.
  4. Patologické změny v kloubních tkáních se stávají nevratnými; postižený kloub je zcela imobilizován. S porážkou kolenních kloubů se utvoří kontraktury, v kyčelních kloubech se vyvíjí ankylóza - fúze hlav kloubních kostí v důsledku naplnění kloubní kapsle náhradními kostmi nebo vláknitou tkání.

Příznaky artritidy

Symptomatologie artritidy závisí na stadiu a formě onemocnění. Obecné příznaky zánětu kloubů nejsou specifické: v raných stadiích patologického procesu je často mírná bolest a ztuhlost kloubů často způsobena únavou, hypotermií a změnami souvisejícími s věkem. Při zánětu některých kloubů se mohou objevit alarmující signály:

  • otoky nohou a zvýšená únava při chůzi s porážkou kotníkových kloubů;
  • "Příznak rukavic" se zánětem kloubů ruky;
  • kulhání a bolest sahající až do kolene, s kyčelní artritidou;
  • obtížné zvedání a únos končetiny s lézemi ramene.

Většina pacientů jde k lékaři pro fázi II nemoci. Konstantní nepohodlí v kloubech, výskyt citlivých otoků způsobených nadměrnou produkcí synoviální tekutiny, charakteristická křupa, erytém a otok problémových oblastí jsou jasnými známkami zánětu. Nucená poloha těla a končetin může znamenat silné svalové křeče na pozadí ztráty pohyblivosti kloubů.

Specifické symptomy jsou vlastní pouze některým formám onemocnění. Reaktivní artritida je charakterizována asymetrickým zánětem kloubů končetin na pozadí horečky, bolesti hlavy a konjunktivitidy. V některých případech jsou přidány známky infekce močových cest. Valgusovy deformace velkých prstů a prstů jsou důvodem k podezření na dnavou artritidu a v případě psoriatické artritidy jsou klouby ruky silně deformovány a zhuštěny.

U revmatoidní artritidy jsou klouby postiženy symetricky a na místech ohybu se tvoří husté uzliny. Během remise se nepohodlí projevuje hlavně ráno a téměř zmizí do druhé poloviny dne. Exacerbace jsou doprovázeny horečkou, necitlivostí končetin, bolestí při inhalaci, zánětem lymfatických uzlin a slinných žláz, fotofobií a bolestí očí.

Vlastnosti toku artritidy u dětí

Existují dvě formy artritidy, které jsou diagnostikovány výhradně v dětství - juvenilní idiopatická artritida a juvenilní revmatoidní artritida nebo Stillova choroba. Obě nemoci jsou charakterizovány trvalým průběhem a slabou odezvou na léčbu, v případě Stillovy nemoci jsou kromě kloubů často postiženy vnitřní orgány.

Také děti mají ve srovnání s dospělými pacienty tendenci k akutnějšímu průběhu infekční artritidy. Bolest a těžké deformace kloubů jsou doprovázeny vysokou horečkou a těžkou intoxikací těla - těžkou bolestí hlavy a svalovou bolestí, zmateností, nevolností a zvracením.

Diagnóza artritidy

Ačkoliv jsou známky zánětu kloubů jasně viditelné i nešpecializovanému lékaři, není možné přesně určit formu a stadium artritidy a vyvinout správnou léčebnou strategii založenou pouze na historii a fyzickém vyšetření.

Při předběžné diagnóze lékař upozorňuje na velikost, tvar a citlivost a pohyblivost kloubů, barvu a teplotu kůže, svalový tonus; provádí funkční testy. Další fází diagnostického vyhledávání by měly být instrumentální techniky, které zobrazují charakteristické znaky artritidy:

  • zahušťování a zhutňování sousední měkké tkáně;
  • kalcifikace;
  • tendonitida a tendosynovitida;
  • periartikulární osteoporózu;
  • osvícení cystoidní kosti;
  • drsnost kloubních povrchů;
  • eroze kosti;
  • zúžení společného prostoru;
  • osteofyty atd.

Průchod MRI zajišťuje maximální přesnost diagnostiky kloubních patologií díky kvalitní vizualizaci tvrdých a měkkých tkání. Radiografie a CT spoje v přímém, laterálním a šikmém zobrazení umožňují detekovat změny v kostním aparátu. Pro posouzení stavu chrupavky, šlach, vazů, svalů a nervů je předepsán další ultrazvuk velkých kloubů. Pokud je kolenní kloub poškozen, může být při výběru synoviální tekutiny a biopsie nutná artroskopie. Pro sledování dynamiky procesu v nepřítomnosti exacerbací může být vhodná kontrastní artrografie.

Laboratorní diagnostika artritidy zahrnuje obecnou, biochemickou a imunologickou analýzu krve. Vysoká míra sedimentace erytrocytů a zvýšená koncentrace fibrinogenu potvrzují přítomnost zánětlivého procesu; zvýšený počet bílých krvinek - bakteriální infekce. S eosinofilií je pravděpodobnost alergické reakce vysoká. Detekce revmatoidního faktoru v séru spolu s překročením přípustné hladiny protilátek a cirkulujících imunitních komplexů jasně indikuje revmatoidní artritidu. U dnové artritidy se zvyšují ukazatele kyseliny sialové a kyseliny močové.

V Rusku je zánět kloubů zaznamenán u přibližně 60% osob ve věku odchodu do důchodu na pozadí tendence ke zvýšení incidence a snížení věku prvního projevu onemocnění.

Léčba artritidy

Volba terapeutické strategie závisí na formě, etiologii a stadiu onemocnění, lokalizaci zánětu, stejně jako na věku, zdravotním stavu a ústavních vlastnostech pacienta. Pro úlevu od zánětlivého procesu a syndromu bolesti je komplex nesteroidních protizánětlivých léčiv, svalových relaxancií a léků proti bolesti kombinován s fyzioterapeutickými postupy. Elektroforéza a ultrafonoforéza, Hilt terapie, amplipulzní terapie, magnetoterapie a SMT terapie (léčba sinusovými modulovanými proudy) dávají dobrý efekt.

Kortikosteroidy v revmatologické praxi se používají s velkou opatrností, omezené na injekce do postiženého kloubu v nepřítomnosti reakce na benigní léčebné metody. V případě infekční artritidy se předepisují léčebné cykly antibiotik nebo antivirotik, revmatoidní artritidy - imunosupresiva a imunomodulátory. Při výskytu hnisavých komplikací se provádí artrocentéza denně.

Zdravotní strava pro artritidu zahrnuje odmítnutí potravin s vysokým obsahem kalorií, červeného masa a vedlejších produktů z masa, luštěnin, soli, koření a alkoholu. Při revmatoidní artritidě byste měli také zanechat rajčata, brambory, lilky a další zeleninové plodiny z čeledi nočníku, které obsahují solanin. Strava pacienta by měla obsahovat potraviny bohaté na vlákninu a vitamíny, stejně jako zdroje snadno stravitelné bílkoviny - drůbež a mléčné výrobky.

Pro upevnění terapeutického účinku se doporučuje masáž, cvičení ve skupině pohybové terapie a průběh balneoterapie ve specializovaném sanatoriu. Viz lidové prostředky a nekonvenční metody je přípustné pouze po konzultaci se svým lékařem.

Komplikace a možné následky

Časné komplikace ve formě panartritidy, flegmonu a dalších hnisavých procesů se vyvíjejí hlavně u infekční artritidy. Pozdní komplikace zahrnují kontraktury, abnormální dislokace, osteomyelitidu, osteolýzu, nekrózu kostní tkáně a generalizovanou sepsi. Při absenci adekvátní léčby může progresivní chronická artritida vést k invaliditě: pacient ztrácí schopnost péče o sebe a volný pohyb.

Předpověď

V raných stadiích akutní infekční artritida dobře reaguje na léčbu až do úplného obnovení společné funkce. Pokud je vývoj zánětlivého procesu spojen s endogenními faktory, je zotavení obtížnější, ale je možné zpomalit průběh onemocnění, zabránit rozvoji komplikací a vyhnout se invaliditě.

Prevence

Prevence artritidy není zvláště obtížná. Stačí vést mírně aktivní životní styl, vzdát se špatných návyků, držet se vyvážené stravy a kontrolovat hmotnost. Pro infekční onemocnění a poranění kloubů by se měl poradit s lékařem, nespoléhající se na domácí léky. Aby se zabránilo exacerbacím chronické artritidy, je důležité dodržovat dietu, vyhnout se podchlazení, nezvedat těžká břemena a podstoupit lázeňskou léčbu podél profilu alespoň jednou za dva roky.

Artritida

M [apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/M00 00] 00. -M [apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/M25 25] 25.

[www.icd9data.com/getICD9Code.ashx?icd9=710 710] 710 - [www.icd9data.com/getICD9Code.ashx?icd9=719 719] 719

[search.medscape.com/emedicine-search?queryText=arthritis seznam témat]

Artritida (přes latinu. Arthrītis - bolesti v kloubech od starověkého Řeka. Ἄρθρον - kloub) - kolektivní označení všech nemocí (lézí) kloubů. Může se jednat o primární onemocnění (např. Spondylitida) nebo projev jiného onemocnění (například revmatismu). Vyskytuje se v akutních a chronických formách s lézí jednoho nebo několika (polyartritických) kloubů. Mezi příčiny patří infekce (tuberkulóza, brucelóza), metabolické poruchy (např. Dna), zranění atd.

Obsah

Epidemiologie

Artritida je běžná choroba v lidské populaci. Pouze ve Spojených státech trpí artritidou více než 42 milionů lidí a každá šestá osoba se kvůli této nemoci stala postiženou. Je třeba poznamenat, že mezi příčinami zdravotního postižení v této zemi je artritida. Podle Centra pro kontrolu a prevenci nemocí má artritida na americké ekonomice „přibližně stejný účinek jako mírný hospodářský pokles“: nemoc stojí Američany více než 64 miliard dolarů ročně. Tyto ztráty jsou spojeny s náklady na léčbu a poklesem produktivity práce. Pokud jde o rozvojové země, jako je Brazílie, Indie, Indonésie, Čína, Malajsie, Mexiko, Thajsko, Filipíny a Chile, podle studií, které uvádí Světová zdravotnická organizace, způsobují artritida a podobné nemoci „méně škody než v bohatých zemích“. zemí. “

Postupem času se postupně zvyšuje počet lidí trpících artritidou. V Kanadě se předpokládá, že v příštích deseti letech bude počet pacientů o 1 milion více. Q: Wikipedia: Články bez zdrojů (typ: nespecifikováno) [zdroj není uveden 3218 dní] Ačkoli artritida není tak rozšířená v Africe a Asii jako v Evropě, počet lidí trpících touto chorobou se v těchto částech světa rychle zvyšuje. S ohledem na prevalenci artritidy vyhlásila Světová zdravotnická organizace období od roku 2000 do roku 2010 za „Dekádu boje proti kostním a kloubním onemocněním“. Během této doby lékaři a zdravotničtí pracovníci vynakládají veškeré úsilí, aby usnadnili život těm, kteří trpí chorobami pohybového aparátu, včetně artritidy.

Etiologie

Příčinou vzniku revmatoidní artritidy není jisté. V současné době je nejběžnější imunogenetickou teorií výskytu revmatoidní artritidy, podle které se předpokládá přítomnost geneticky určeného defektu v imunitním systému, což vede k patologické reakci na provokující faktory [1].

Patogeneze

Patogeneze revmatoidní artritidy je založena na autoimunitních poruchách, především dysregulaci syntézy revmatoidního faktoru (reprezentující protilátky proti imunoglobulinům) a imunokomplexních procesů vedoucích k rozvoji synovitidy a v některých případech generalizované vaskulitidy. Deformita kloubů při revmatoidní artritidě je způsobena tvorbou a růstem granulační tkáně v synoviální membráně, která postupně ničí chrupavku a subchondrální části kostí, dochází k tvorbě uzur (eroze), s vývojem sklerotických změn, fibrózních a pak kostních ankylóz. Charakteristické subluxace a kontrakce jsou částečně způsobeny změnami šlach, serózních sáčků a kloubních kapslí [1].

Klasifikace

Artritida, projevující se jinými chorobami:

Klinický obraz

Všechny typy artritidy jsou doprovázeny bolestí, jejichž povaha závisí na typu artritidy. Také artritida se vyznačuje zarudnutím kůže, omezenou pohyblivostí v kloubu, změnou tvaru. Často náchylné k nemocným kloubům nepřirozené křupnutí pod zátěží. Osoba trpící artritidou může mít potíže v případech, kdy je nutná fyzická síla.

Diagnostiku určují prvky lékařské historie. Důležitými prvky jsou doba vzhledu a rychlost vývoje onemocnění, přítomnost ranní ztuhlosti, bolest, „uzamčení“ kloubu v důsledku nečinnosti atd. Pro přesnější diagnózu se používá radiografie a tomogram.

Diagnostika

Diagnostika artritidy je docela výzvou. To je způsobeno tím, že příčiny zánětlivých procesů v kloubech se mohou lišit. Některé typy artritidy jsou rozšířené a snadno diagnostikovatelné a existují i ​​ty, u kterých může pouze zkušený lékař po důkladném vyšetření pacienta provést správnou diagnózu. Příčinou artritidy může být jakýkoliv infekční proces (lokální nebo obecný), poranění kloubů, alergie, autoimunitní onemocnění, metabolické poruchy. Existují i ​​takové zánětlivé choroby kloubů, jejichž etiologie se stále jeví jako nedostatečně jasná, příkladem takovéto patologie je „revmatoidní artritida“, pro výběr léčby artritidy je nutné provést diagnózu a určit, který faktor vedl k rozvoji patologického procesu. Diagnostika artritidy se skládá z následujících údajů:

  1. Pečlivá anamnéza onemocnění.
  2. Identifikujte jeho spojení s alergickými, infekčními chorobami, traumatem.
  3. Charakteristický klinický obraz artritidy.
  4. Laboratorní vyšetřovací metoda (vyšetření pacienta odhalí známky zánětu, zvýšené hladiny kyseliny močové, přítomnost protilátek proti hemolytické streptokokové skupině A atd.).
  5. Instrumentální diagnostika (radiografie, ultrazvuk, počítačová nebo magnetická rezonance).
  6. Studium synoviální tekutiny.

V posledních letech se artroskopie používá k přesnější diagnostice artritidy, což umožňuje důkladné vyšetření kloubní dutiny a odebrání synoviální tekutiny pro její následnou analýzu. Hlavní metodou instrumentální diagnostiky artritidy je radiografie. Obvykle se provádí ve dvou projekcích, podle indikací, rentgenových paprsků a dalších projekcí, umožňujících detailnější identifikaci lokálních změn v postižených kloubech. Pro objasnění změn v artikulárních tkáních, které jsou obvykle špatně odlišeny při rentgenovém vyšetření, se používají například oblasti epifýzy, počítačová nebo magnetická rezonanční tomografie. Hlavní problém v diagnostice artritidy spočívá v tom, že žádná z metod laboratorní nebo přístrojové diagnostiky nemoci neumožňuje jasně a přesně stanovit správnou diagnózu. Diagnostikovat artritidu, identifikovat její příčiny, a tedy i správnou volbu předepsané léčby, je nutné komplexní vyšetření pacienta. Všechna data získaná během vyšetření musí být spojena s klinickým obrazem onemocnění.

Artritida

Procento artritidy je poměrně nízké a tvoří pouze 2% celkové populace zeměkoule. Podléhá mu nejvíce žen 35-50 let. V tomto případě nejčastěji dochází k lézi malých kloubů. [2]

Léčba

Jednou z metod léčby je terapeutická gymnastika. Realizací celého cvičebního programu pacient zlepší pohyblivost kloubů a posílí svalově-vazový aparát. Cvičení s artritidou by nemělo způsobit silnou bolest. Všechny pohyby musí být prováděny v přijatelné amplitudě. [3]

Při absenci extraartikulárních projevů začíná výběr nesteroidních protizánětlivých léčiv: kyselina acetylsalicylová (2-3 g / den), indomethacin (100-150 mg / den), Diclofenac (100-150 mg / den), brufen (1-2 g / den) ); Léčba těmito léky se provádí po dlouhou dobu (ne kurzy), po celá léta.

Současně se do nejvíce postižených kloubů injikují přípravky kortikosteroidů (hydrokortison, triamcinolon). Průběh onemocnění, navzdory uvedené terapii, je indikací pro přidání základních činidel: Aurodioprol (34 mg zlata obsaženého ve 2 ml 5% nebo v 1 ml 10% roztoku léčiva, jednou týdně v a / m), D-penicilaminu (300 - 750 mg / den), chlorochin (0,25 g / den), levamisol (150 mg / den). Tyto léky působí pomalu, proto musí být užívány po dobu nejméně 6 měsíců as výrazným léčebným účinkem a více, někdy i roky. Terapie zlatými preparáty se v současné době nepovažuje za dostatečně účinnou a v přítomnosti modernějších léčiv se tento léčebný režim nepoužívá.

Kortikosteroidy uvnitř by v nepřítomnosti mimotvarových manifestací měly být předepisovány co možná jen zřídka, obvykle pouze s těžkými bolestmi v kloubech, které nemohou být zastaveny nesteroidními protizánětlivými léky a intraartikulárním podáváním kortikosteroidů v malých dávkách (maximálně 10 mg / den prednisolonu) po krátkou dobu a v kombinaci základní prostředky, umožňující následně snížit dávku hormonů nebo je zcela zrušit. Kortikosteroidy (prednison 20-30 mg / den, někdy až 60 mg / den) jsou absolutně indikovány v přítomnosti vysoké horečky [1].

Prevence

S věkem se zvyšuje riziko artritidy, protože prevence by měla začínat u mládeže.

Vzhled artritidy přispívá k:

  • nadváha;
  • nezdravá strava;
  • častá zranění a zlomeniny;
  • vysoké zatížení spojů v závislosti na pracovních podmínkách.
  1. sledovat hmotnost, protože nadměrná hmotnost zvyšuje opotřebení spojů;
  2. správně zvedněte závaží, aniž by ohnula páteř doleva-doprava, aby se zabránilo zraněním a zbytečnému zatížení kloubů a svalů;
  3. cvičit pravidelně, jako dobře vyvinutý "svalový korzet" snižuje zatížení kloubů;
  4. jíst vyváženou stravu, včetně ve stravě polynenasycené mastné kyseliny (mastné ryby, rybí olej) a vápník (mléčné výrobky, ryby), také odstranit živočišné tuky (zdroj "špatného" cholesterolu), jíst více zeleniny a ovoce. Omega-3-nenasycené mastné kyseliny usnadňují symptomy artritidy (zejména v důsledku syntézy protizánětlivých molekul - rezolvinov [4]). To je věřil, že jíst jeden pomeranč denně poskytuje prevenci artritidy. Studie 2112 pacientů s potvrzenou rentgenovou osteoartritidou kolena ukázala, že vyšší příjem hořčíku odpovídá významnému snížení rizika osteoartrózy (P = 0,03) [5].
  5. snížení spotřeby cukru a jiných snadno stravitelných sacharidů sycených oxidem uhličitým;
  6. nekouřit a nepít alkohol - to také negativně ovlivňuje klouby;
  7. udržovat správné držení těla, což snižuje zatížení kloubů;
  8. správně organizovat pracoviště tak, aby bylo příjemné sedět, nemuselo se naklánět dopředu, házet hlavou dozadu, namáhat záda a krk;
  9. přestávky v práci spojené s dlouhodobým sezení / stání. V přestávkách dělat lehká cvičení.

Předpověď

Prognóza je podmíněně nepříznivá, nemoc pomalu postupuje chronicky, léčba pouze zpomaluje rychlost jejího vývoje. Konečným výsledkem je ztráta funkce postižených kloubů a postižení pacienta.

Zajímavosti

V roce 2009 získal americký lékař Donald Unger [6] Nobelovu cenu [7] za jeho objev v oblasti medicíny. Experimentálně prokázal, že prasknutí kloubů nevede k artritidě. Šedesát let praskl klouby levé ruky - a nikdy ne právo.

Napište vlastní hodnocení pro článek "Arthritis"

Poznámky

  1. ↑ 123 Praktický lékařský průvodce, Moskva, "Medicína"
  2. ↑ [feedmed.ru/bolezni/oporno-dvigatelnoi/artros-artrit.html Artritida a artróza: jaký je rozdíl, rozdíly v léčbě, symptomy a příčiny]. feedmed.ru. Zkontrolováno 30. března 2016.
  3. ↑ [osustave.ru/gimnastika-pri-artrite Gymnastika pro artritidu].
  4. ↑ Norling LV, Perretti M. Úloha resolvinů odvozených od omega-3 v artritidách.Curr Opin Pharmacol. 2013 červen, 13 (3): 476-81. doi: 10.1016 / j.coph.2013.02.003. Epub 2013 únor 21.
  5. V Qin B, Shi X, Samai PS, Renner JB, Jordan JM, He K. Přidružené dietní cvičení: výsledky z populační studie. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Září, 64 (9): 1306-11. doi: 10.1002 / acr.21708.
  6. ↑ Donald L. Unger: [www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/fulltext/86510619/PDFSTART Co praskání kloubů? In: Artritida Revmatismus. Svazek 41 Vydání 5, Stránky 949-950. 1998
  7. Impro [improbable.com/ig/winners/ nepravděpodobný výzkum]

Odkazy

  • Artritida // Encyklopedický slovník Brockhaus a Efron: v 86 tunách (82 tun a 4 extra). - SPb., 1890-1907.
  • [artrit.info/ Vše o artritidě]. Arthritis.info. Získáno 27. června 2009.[www.webcitation.org/65brvhXhN Archivováno z původního zdroje dne 21. února 2012].

Fragment charakterizující artritidu

Sonya, kartáčování chmýří a skrývání veršů v jejím ňadru, na krk s vyčnívajícími kostmi na hrudi, lehké, veselé kroky, s zarudlou tváří, běžel za Natashou chodbou k divanu. Na žádost hostů zpívali mladí lidé klíčové kvarteto, které se všem líbilo; Pak Nikolay zpíval píseň, kterou se naučil znovu.
V příjemné noci, v měsíčním světle,
Představte si šťastně
Že je na světě někdo jiný
Kdo si o tobě myslí!
Že ona taky, s krásnou rukou,
U zlatého roamingu harfy
Jeho harmonie je vášnivá
Volá na sebe, volá vás!
Další den, dva a ráj přijdou...
Ale oh! váš přítel nebude žít!
A poslední slova neskončil, když se v hale mládež připravovala na tance a ve sborech začaly bušit a vykašlávat hudebníky.

Pierre seděl v obývacím pokoji, kde Shinshin, jako návštěvník ze zahraničí, začal s Pierrem s politickou konverzací nudnou, ke které se připojili i další. Když začala hudba hrát, Nataša vstoupila do obývacího pokoje a šla rovnou k Pierrovi, smála se a začervenala:
- Máma ti řekla, abys se zeptal na tanec.
"Obávám se zmást čísla," řekl Pierre, "ale pokud chcete být mým učitelem..."
A dal svou tlustou ruku a upustil ji na malou dívku.
Zatímco se páry usazovaly a hudebníci stavěli, Pierre se posadil se svou malou dámou. Nataša byla naprosto šťastná; hodně tančila s někým ze zahraničí. Seděla před každým a mluvila s ním jako o velkém. Měla v ruce ventilátor, který jí dala jedna mladá dáma. A když přijala nejsvětější pozici (Bůh ví, kde a kdy se to dozvěděla), s fanouškem se nadechla a usmívala se ventilátorem.
- Co je to? Podívej, podívej, - řekla stará hraběnka, procházela chodbou a ukazovala na Natašu.
Nataša se začervenala a zasmála se.
- No, co jsi, mami? Co chceš lovit? Co je tak překvapující?

Uprostřed třetí ekosezy se začaly pohybovat židle v obývacím pokoji, kde hráli hrabě a Maria Dmitrievna, a většina poctěných hostů a starých lidí po dlouhém sezení a položení peněženek a peněženek do kapes vyšla z haly. Před ním byla Marya Dmitrievna s hraběte, obě s veselými tváři. Hrabě s humornou zdvořilostí, jako je balet, dal Marya Dmitrievna zaokrouhlenou ruku. Narovnal se a obličej se mu rozzářil obzvláště mladistvě smutným úsměvem, a jakmile tančili poslední kus ekosezy, tleskal rukama k hudebníkům a křičel na sbory, obrátil se na první housle:
- Semyone! Danilo Kupora to ví?
Byl to oblíbený tanec hraběte, který tančil v mládí. (Danilo Kupor byl vlastně jedna postava anglosy.)
„Podívej se na papu,“ vykřikla Nataša na celý sál (naprosto zapomněla, že tančí se spoustou), ohýbala si kudrnatou hlavu na kolena a vtrhla do jejího zvonění v hale.
Všechno, co bylo v hale, s úsměvem radosti, pohlédlo na veselého starého muže, který vedle své důstojné dámy Maryy Dmitrievnové, která byla vyšší než on, zabořil rukama, potřásl jim rukama, zkroutil si nohy, lehce poklepal, a stále otevřenější úsměv na jeho kulaté tváři připravil publikum na to, co by se stalo. Jakmile se ozvaly veselé, vzdorné zvuky Danily Kuporové, připomínající veselé trepachky, všechny dveře sálů se najednou staly muži na jedné straně a na druhé straně se ženský dvůr usmíval a vyšel ven, aby se podíval na veselého gentlemana.
- Batyushka je naše! Eagle! - Řekla chůvu hlasitě od dveří.
Hrabě dobře tančil a věděl to, ale jeho paní nevěděla jak a nechtěla dobře tančit. Její obrovské tělo stálo rovnou s mohutnými pažemi dolů (podala retikulu hraběnce); jen jeden přísný, ale krásný obličej jejího tance. To, co bylo vyjádřeno v celé kulaté postavě grafu, v Marya Dmitrievně, bylo vyjádřeno pouze ve více a více usmívající se tváři a hadovitém nosu. Ale pak, když se hrabě, stále více a více rozbíhající, uchvátil diváky překvapením chytrých zvratů a lehkých skoků z měkkých nohou, Marya Dmitrievna měla sebemenší horlivost, když pohybovala rameny nebo obracela ruce v zatáčkách a šlapatích, což neznamenalo menší dojem na zásluhách, že všichni na její obezity a věčné závažnosti. Tanec byl stále více oživován. Návštěvníci se na chvíli nemohli věnovat pozornost a ani se o to nepokusili. Všechno bylo obsazeno hrabětem a Maryou Dmitrievnou. Nataša si přetáhla rukávy a šaty všech přítomných, kteří už se z tanečníků nedívali a požadovali, aby se podívali na svého otce. V intervalech tance, hrabě bylo těžké dýchání, mávat a křičet k hudebníkům hrát brzy. Dříve, dřív a dřív, hrabě, buď na špičkách nebo na patách, spěchal kolem Maryy Dmitrievny a konečně otočil svou paní na své místo, udělal poslední krok a zvedl měkkou nohu vzhůru. hlava s usměvavou tváří as kulatým výkyvem pravé ruky mezi potlesk a smích, zejména Natasha. Oba tanečníci se zastavili, tvrdě dýchali a otírali si kambrické šátky.
"Takhle tančili v naší době, chere," řekl hrabě.
- Ach ano, Danila Cuporová! - Je těžké a dlouhotrvající pustit ducha a vyhrnout rukávy, řekla Marya Dmitrievna.


Zatímco Rostovci tančili v sále šestých úhlů na zvuk únavových hudebníků z únavy a unavení číšníci a kuchaři připravovali večeři, stal se šestým úderem hrabě Bezukh. Lékaři oznámili, že neexistuje žádná naděje na uzdravení; pacientovi bylo dáno hluché přiznání a společenství; připravovali se na schůzku a v domě se objevil rozruch a úzkost očekávání, obyčejná v takových chvílích. Venku před domem, před branou přeplněný, schovával se před blížícími se posádkami, pohřebníky a čekal na bohatý rozkaz k pohřebnímu hrobu. Vrchní velitel Moskvy, který neustále poslal pobočníky, aby se dozvěděli o postavení hraběte, tento večer sám přišel na rozloučenou se slavným šlechticem Kateřiny hraběte Bezukhimem.
Nádherná recepce byla plná. Všichni se s úctou postavili, když vrchní velitel, který strávil s pacientem půl hodiny sám, odcházel odtamtud, mírně reagoval na luky a snažil se co nejdříve projít názory lékařů, duchovních a příbuzných. Princ Vasili, tenší a bledší v těch dnech, doprovázel vrchního velitele a několikrát mu něco zopakoval.
Po vedení vrchního velitele seděl princ Vasily sám v hale na židli, s nohama zkříženýma vysoko, loktem položeným na koleni a očima zavřenýma rukama. Poté, co tam nějakou dobu seděl, vstal a s neobvykle rychlými kroky se rozhlédl s vyděšenýma očima a prošel dlouhou chodbou k zadní polovině domu k nejstarší princezně.
Ti, kteří byli ve špatně osvětlené místnosti s nerovným šepotem, mluvili mezi sebou a pokaždé ztichli a byli plni otázek a čekali s očima, aby se podívali na dveře, které vedly k umírajícím komorám, a vydali se slabým zvukem, když do něj někdo odešel nebo vstoupil.
"Lidský limit," řekl starý muž, duchovní, paní, která se k němu posadila a naivně ho poslouchala, "limit byl stanoven, ale nepřišel před ním."
- Myslím, že není příliš pozdě na sběr? paní paní se přidala k duchovnímu názvu, jako by neměla žádný názor na tuto záležitost.
„Tajemství, matka, skvělá,“ odpověděl duchovní a přejel rukou po jeho plešaté hlavě, podél které leželo několik pramenů česaných, napůl sušených vlasů.
- Kdo to je? byl sám velitelem? - zeptal se na druhém konci místnosti. - Co mladistvý!
- Sedmá desetina! Co říkají, graf neví? Chtěl jsem katedrálu?
„Věděl jsem jednu věc: shromáždil jsem sedmkrát.“
Druhá princezna opustila pacientův pokoj se slzami zalepenými očima a posadila se vedle doktora Lorraina, který seděl v půvabné póze pod Catherininým portrétem a opíral se o stůl.
"Tres beau," řekl doktor, odpověděl na otázku o počasí, "tres beau, princesse, et puis, Moscou na saxofon." [krásné počasí, princezno, a pak Moskva je stejně jako vesnice.]
- N'est ce pas? Řekla princezna, povzdechla si. - Takže může pít?
Přemýšlel Lorren.
- Vzal lék?
- Ano.
Lékař se podíval na Bregueta.
- Vezměte si sklenici vařené vody a dejte si pincee (ukázal, co une une znamená s tenkými prsty) de cremortartari... [špetka cremartartary...]
„Nepijte,“ řekl německému lékaři pobočníkovi, „že šimta zůstala s třetím úderem.
- A jaký byl čerstvý člověk! Řekl pobočník. "A komu půjde toto bohatství?" - přidal šeptem.
„Bude tu hospodyně,“ odpověděl Němec s úsměvem.
Znovu se podívala na dveře: zavrčela a druhá princezna, která udělala nápoj zobrazený Lorrainem, ji odnesla pacientovi. Německý doktor přistoupil k Lorrainu.
- Možná, že to bude zítra ráno? - zeptal se Němce, špatně vyslovený ve francouzštině.
Lorrain si mnul rty, mávl prstem přísně a negativně před nosem.
„Dnes večer, ne později,“ řekl tiše, se slušným úsměvem spokojenosti v tom, že mohl jasně pochopit a vyjádřit postavení pacienta a odejít.

Prince Vasily mezitím otevřel dveře do místnosti princezny.
Místnost byla slabá; pouze dvě svítilny před obrazem, a voněla dobrým kouřením a květinami. Celá místnost byla vybavena malým nábytkem skříně, skříně, stolů. Zpoza plátna byly bílé kryty vysoké peřiny. Pes štěkal.
- Oh, je to vy, bratranče?
Vstala a vyhladila si vlasy, které měla vždy, dokonce i teď, tak neobvykle hladké, jako by byly vyrobeny z jednoho kusu s hlavou a pokryty lakem.
- Co se stalo? Zeptala se. - Už jsem se tak bála.
- Nic, všechno stejné; Právě jsem přišel s tebou mluvit, Katya, o tom případě, “řekl princ unaveně a seděl na židli, ze které vzkřísila. - Jak jste se ale zahřál, - řekl, - no, posaďte se tady, kauzony. [talk]
- Myslel jsem, že když se něco stane? - řekla princezně as jejím neměnným, kamenným výrazem na tváři vesnice proti princovi, připravující se naslouchat.
- Chtěl jsem spát, bratranče, a nemůžu.
- Co, má drahá? - Řekl princ Vasily, vzal si princeznu za ruku a ohnul ji ze svého zvyku.
Bylo zřejmé, že toto „dobře“ souvisí s mnoha věcmi tak, že bez toho, že by je pojmenovali, pochopili oba.
Princezna, s nesouvisle dlouhýma nohama, suchým a rovným pasem, vypadala přímo u kníže s vyvýšenýma šedýma očima. Zavrtěla hlavou as povzdechem se podívala na obraz. Její gesto by mohlo být vysvětleno jako výraz smutku a oddanosti a jako vyjádření únavy a naděje na rychlý odpočinek. Princ Vasily toto gesto vysvětlil jako výraz únavy.
"A to," řekl, "myslíš si, že je snazší?" Je suis ereinte, comme un cheval de poste; [Jsem zmrzlý, jako poštovní kůň;] ale stále s vámi musím mluvit, Kate, a velmi vážně.
Prince Vasily zmlkl a jeho tváře se začaly nervózně chvět na jednu nebo druhou stranu, dával mu obličej nepříjemným výrazem, který se nikdy neukázal na tváři prince Vasiliho, když navštívil obývací pokoje. Také jeho oči nebyly stejné jako vždycky: pak vypadaly neohrabaně hravě, pak se rozzlobeně rozhlédli.
Princezna, se suchýma, štíhlýma rukama, který držel psa v klíně, pečlivě pohlédla do očí prince Vasiliho; ale bylo zřejmé, že toto ticho nezlomí otázkou, i když musela mlčet až do rána.
„Víš, má drahá princezno a sestřenice, Kateřina Semjonovna,“ pokračoval princ Vasilij, očividně ne bez vnitřního boje, pokračoval v pokračování svého projevu, „v takových chvílích, jako je nyní, musí být všechno promyšleno.“ Musíme přemýšlet o budoucnosti, o vás... Miluji vás všechny jako své děti, to víte.
Princezna se na něj dívala stejným tupým a nehybným způsobem.
„Konečně, musím přemýšlet o své rodině,“ pokračoval princ Vasily rozzlobeně, jak se vzdaluje stolu a nedívá se na ni. „Víte, Katya, vy tři mamontovské sestry, a dokonce i moje žena, jsme přímí dědicové grafu. Vím, vím, jak těžké je pro tebe mluvit a přemýšlet o takových věcech. A necítím se lépe; ale, můj příteli, jsem v šestém desítce, musíte být připraveni na všechno. Víte, co jsem poslal pro Pierra, a že hrabě, který přímo ukazoval na svůj portrét, požadoval, aby k němu přišel?