Hlavní / Modřina

Krevní zásobení míchy

Přívod krve do míchy (synonymum cerebrospinální krevní oběh (SC) je poskytován vertebrální arterií - větev subklavické tepny, stejně jako ze zadních mezikloubních, bederních a laterálních sakrálních arterií míchy: bývalá spinální arterie, nepárová, ležící v přední podélné štěrbině míchy a párová míše) tepna přiléhající k posterolaterální ploše míchy, z těchto tepen a substance mozku se rozprostírají četné větve.

Obr. 5. Schéma zdrojů zásobování míchy.

: 1 - aorta; 2 - hluboká tepna krku; 3 - přední radikulomedulární tepna zhuštění děložního hrdla; 4 - vertebrální tepna; 5 - mezihrudní tepny; 6 - vynikající radikulomedulární tepna; 7 - velká přední radikulo-medulární tepna (Adamkevičova tepna); 8 - snížit další radikulomedulární tepnu; 9 - ileo-lumbální tepna; tečkované čáry označují hranice částí míchy (I - krční, II - hrudní, III - bederní, IV - sakrální).

Bylo zjištěno, že několik horních cervikálních segmentů míchy dodává krev do přední a zadní spinální tepny vyčnívající z vertebrálních tepen. Segmenty umístěné pod segmenty CIII - CIV dostávají krev přes radikulomedulární tepny. Každá taková tepna, vedoucí nahoru k povrchu míchy, se dělí dichotomně na vzestupné a sestupné větve, které se spojují s podobnými větvemi nad a pod radikulomedulárními tepnami a tvoří přední a dva zadní arteriální anastomotické dráhy (přední a zadní spinální tepny) podél míchy.

Obr. 6 Schematické znázornění prokrvení segmentu míchy (průřez):

tečky označují periferní arteriální zónu, šikmé stínování - centrální arteriální zónu, horizontální stínování - oblast zásobování krve zadní arterie páteře; 1 - oblast překrytí centrální arteriální zóny a zóny přívodu krve zadní arterie páteře; 2 - ponorné větve; 3 - přední spinální arterie; 4 - zadní míšní tepna.

V průběhu anastomotických traktů jsou oblasti s opačně vedeným průtokem krve, zejména v místech dělení hlavního kmene radikulomedulární tepny do vzestupných a sestupných větví. Počet radikulomedulárních tepen zahrnuje od 2 do 27 (obvykle 4-8) předních tepen a od 6 do 28 (častěji 15-20) zadních tepen. Existují dva extrémní typy struktury zásobující míchy - trup a volné. Když je typ trupu malý počet radikulomedulárních tepen (3-5 front a 6-8 posterior). Při volném typu těchto tepen je více (6-12 přední a 22 nebo více zadní). Největší přední radikulomedulární tepny jsou umístěny ve střední cervikální míše (tepna zhuštění děložního hrdla) a v dolní hrudní nebo horní lumbální tepně (bederní zahušťovací tepna nebo velká přední radikulomedurální tepna Adamkiewicze). Adamkevichova tepna vstupuje do páteřního kanálu vedle jednoho z páteřních kořenů, obvykle vlevo. V 15-16% případů je velká přední radikulomedulární tepna, která doprovází kořen LV nebo SI a nižší dodatečnou radikulomedulární tepnu zásobující epikon míchy a kuželové segmenty.

Zdrojem radikulomedulárních tepen na úrovni krku jsou hluboké tepny krku (méně často vertebrální tepny), na úrovni hrudní oblasti, zadní mezikrční tepny, na úrovni bederně - bederních tepen, na úrovni sakrum - laterální sakrální a iliakální lumbální tepny. Přední radikulomedulární tepny dodávají krev do přední (ventrální) 4/5 průměru míchy a větví zadních radikulomedulárních tepen - zadní části průměru.

Glomerulonefritida
Glomerulonefritida (také tuberkulární nefritida, zkráceně GN) je onemocnění ledvin charakterizované glomerulárním zánětem. Tento stav může být reprezentován izolovanou hematurií.

TELA
Tromboembolismus plicních tepen (PE) je jednou z nejčastějších a nejhroznějších komplikací mnoha nemocí pooperačního a poporodního období, které je nepříznivě ovlivňují.

Krevní zásobení míchy

To je poskytováno anastomotic řetězcem větví několik (obvykle 4 - 8) přední a menší (více často 15 - 20) zadní radicular (radiculomedullary) větve vertebrální tepny, který dosáhnout substance míchy a tvoří jeden přední a dva zadní arteriální cesty. Dodávají krev do míchy, kořenů, spinálních uzlin a meningů.

Existují dva typy dodávky krve do míchy - hlavní a volné. V trupu typu, je malý počet kořenových tepen (3-5 přední a 6-8 zadní), s volnými takové tepny jsou více (6-12 předních, 22 nebo více zadní).

Po celé délce míchy lze rozlišit dva arteriální bazény. Horní mísa vertebrálních subklavických tepen (a. Vertebralis, a. Cervicalis ascendens, truncus costocervicalis) zahrnuje a. spinalis anterior a a. spinalis posterior, dodávající segmenty C1 - C4 a 3 - 7 radikulárních tepen, které krmí všechny ostatní krční a dva až tři horní hrudní segmenty. Dolní aortální bazén (aa. Intercostales posterior, aa. Lumbales, rr. Sacrales laterales a. Iliolumbalis) - radikulární větve pro zásobování všech hrudních, počínaje Th4, bederními a sakrálními segmenty. Radikulární tepny jsou rozděleny do páteřního kanálu do přední a zadní a doprovázejí odpovídající kořeny míchy. Každá taková tepna, blížící se k povrchu míchy, se dělí dichotomně na vzestupné a sestupné větve, které anastomózu s podobnými větvemi nad a pod radikulárními tepnami tvoří přední přední mediální trhlinu míchy a dvě zadní spinální arterie v přední střední trhlině míchy. Cerebrospinální tepny tedy nejsou kontinuálními cévami a průtok krve v nich může mít opačné směry s tvorbou hraničních zásobovacích zón podél podélné míchy (hladiny C4, Th4, Th9 - L1). V hlavním typu krevního zásobování je přední míšní tepna v oblasti dolního bazénu tvořena větvemi jedné (20%) nebo dvěma radikulárními tepnami: přední radikulární (a. Radicularis anterior, Adamkevich) a dolní (Depro-Hotteronovou tepnou) nebo horní přídavnou radikulární tepnou. Přední kořenová tepna vstupuje do páteřního kanálu s jedním z kořenů páteře od Th5 do L5 (obvykle Th11 - Th12), obvykle vlevo, nižší je od L5 nebo S1; horní přídavný - od Th3 do Th6.

V průměru míchy jsou tři zóny přívodu krve. První z nich pokrývá přední rohy, přední šedivou komisi, základnu zadních rohů, přilehlé oblasti předního a postranního kordu (centrální zónu) a je poskytován pruhovanými komisurálními větvemi přední arterie páteře.

Z kapilární sítě míchy se krev odvádí radiálně umístěnými žílami do žilních plexů pia mater. Odtud vstupuje do smyčkových podélných žil-kolektorů (přední a zadní spinální žíly) a přední a zadní radikulární žíly (od 12 do 43) vytvořené z nich do vnitřních vertebrálních venózních plexů umístěných v epidurálním prostoru. Pak krev protéká meziobratlovými žilami do vnějších venózních plexusů páteře a pak do vertebrálních, interkostálních, lumbosakrálních, nepárových, horních a dolních dutých žil. Částečně je krev z vnitřních plexusů vertebrálních venóz propuštěna velkým okcipitálním foramenem do dutin v základně lebky.

KAPITOLA 8. ODVOLÁNÍ HLAVY A SPINÁLNÍHO KORDU

8.1. Krv do mozku

Přívod krve do mozku zajišťují dva arteriální systémy: vnitřní karotidy (karotida) a vertebrální tepny (obr. 8.1).

Vertebrální tepny pocházejí z subklavických tepen, vstupují do kanálu příčných procesů krčních obratlů, na úrovni I krčního obratle (C) opouštíme tento kanál a pronikají velkým okcipitálním foramenem do dutiny lebky. Při změnách krční páteře jsou přítomny osteofyty, na této úrovni může být stlačena vertebrální tepna PA. V lebeční dutině, PAs být lokalizován na základě medulla oblongata. Na hranici medully a ponů se PAs spojují do společného kmene velké bazilární tepny. Na předním okraji mostu je bazilární tepna rozdělena na 2 zadní mozkové tepny.

Vnitřní karotická tepna je větev společné karotidové tepny, která se vlevo pohybuje přímo z aorty a vpravo od pravé subklavické tepny. V souvislosti s tímto uspořádáním cév v levé karotické tepně jsou udržovány optimální podmínky pro průtok krve. Současně, když je trombus odstraněn z levé oblasti srdce, embolie vstupuje do větví levé karotidy (přímá komunikace s aortou) mnohem častěji než do systému pravé karotické tepny. Vnitřní karotická tepna proniká do lebeční dutiny kanálem stejného jména

Obr. 8.1. Hlavní tepny mozku:

1 - aortální oblouk; 2 - brachiální hlava; 3 - levá subclaviánská tepna; 4 - pravá společná karotická tepna; 5 - vertebrální tepna; 6 - externí karotická tepna; 7 - vnitřní karotická tepna; 8 - bazilární tepna; 9 - oftalmická tepna

(Can. Caroticus), ze kterého vede po obou stranách tureckého sedla a optický chiasm. Koncové větve vnitřní karotické arterie jsou střední mozková tepna, která probíhá podél laterálního (sylvianského) sulku mezi parietálními, frontálními a temporálními laloky a přední mozkovou tepnou (obr. 8.2).

Obr. 8.2. Tepny vnějšího a vnitřního povrchu mozkových hemisfér:

a - vnější povrch: 1 - přední parietální tepna (větev střední mozkové tepny); 2 - zadní parietální tepna (větev střední mozkové tepny); 3 - tepna úhlového gyrusu (větev střední mozkové tepny); 4 - poslední část zadní mozkové tepny; 5 - zadní temporální tepna (větev střední mozkové tepny); 6 - střední temporální tepna (větev střední mozkové tepny); 7 - přední temporální tepna (větev střední mozkové tepny); 8 - vnitřní karotická tepna; 9 - levá přední mozková tepna; 10 - levá střední mozková tepna; 11 - poslední větev přední mozkové tepny; 12 - laterální orbitální frontální větev střední mozkové tepny; 13 - čelní větev střední mozkové tepny; 14 - tepna precentrální gyrus; 15 - tepna centrálního sulku;

b - vnitřní povrch: 1 - perikalleznaya tepna (větev střední mozkové tepny); 2 - paracentrální arterie (větev přední mozkové tepny); 3 - předklinická tepna (větev přední mozkové tepny); 4 - pravá zadní mozková tepna; 5 - parietální-okcipitální větev zadní mozkové tepny; 6 - čelní větev zadní mozkové tepny; 7 - zadní temporální větev zadní mozkové tepny; 8 - přední temporální větev mozkové tepny; 9 - zadní komunikační tepna; 10 - vnitřní karotická tepna; 11 - levá přední mozková tepna; 12 - recidivující tepna (větev přední mozkové tepny); 13 - přední spojovací tepna; 14 - orbitální větve přední mozkové tepny; 15 - pravá přední mozková tepna; 16 - větev přední mozkové tepny k pólu čelního laloku; 17 - tepna korpusu (větev přední mozkové tepny); 18 - mediální čelní větve přední mozkové tepny

Spojení dvou arteriálních systémů (vnitřní karotidy a vertebrální tepny) je způsobeno přítomností arteriálního kruhu velkého mozku (tzv. Kruh Willis). Dvě přední mozkové tepny jsou anastomozovány pomocí přední spojovací tepny. Dvě střední mozkové tepny anastomóza se zadními mozkovými tepnami pomocí zadních komunikujících tepen (z nichž každá je větví střední mozkové tepny).

Arteriální kruh mozku tedy tvoří tepny (Obr. 8.3):

• zadní mozková (systémové invertní tepny);

• zadní spojka (systém vnitřní karotidové tepny);

• střední mozek (systém vnitřní karotidy);

• přední mozková (vnitřní systém karotid);

• přední připojení (systém vnitřní karotidy).

Funkcí kruhu Willis je udržovat adekvátní průtok krve v mozku: pokud je v jedné z tepen narušen průtok krve, dochází k kompenzaci v důsledku systému anastomóz.

Přední mozková tepna dodává krev (Obr. 8.4):

• mozková kůra a subkortikální bílá hmota mediálního povrchu čelního a parietálního laloku dolního (bazálního) povrchu čelního laloku;

Obr. 8.3. Tepny mozkové základny:

1 - přední spojovací tepna;

2 - recidivující tepna (větev přední mozkové tepny); 3 - vnitřní karotická tepna; 4 - přední mozková tepna; 5 - střední mozková tepna; 6 - anterolaterální thalamostriarové tepny; 7 - přední cévní tepna; 8 - zadní komunikační tepna; 9 - zadní mozková tepna; 10 - vyšší cerebelární tepna; 11 - hlavní tepna; 12 - labyrintová tepna; 13 - přední dolní cerebelární tepna; 14 - vertebrální tepna; 15 - přední míšní tepna; 16 - zadní dolní cerebelární tepna; 17 - zadní míšní tepna

• horní dělení precentrální a postcentrální mozky;

• vpředu 4 /5 corpus callosum;

• hlava a vnější část jádra kaudátu;

• přední části lentikulárního (čočkovitého) jádra;

• přední noha vnitřní kapsle.

Obr. 8.4. Přívod krve do hemisfér mozku a mozkového kmene:

a) I - čelní řez na úrovni nejvýraznějších bazálních jader,

II - čelní řez na úrovni jader thalamu. Červená barva označuje středovou mozkovou tepnu, modrou - přední mozkovou tepnu, zelenou - zadní mozkovou tepnu, žlutou - přední cévní tepnu;

b) pooly: 1 - zadní mozková tepna; 2 - vyšší cerebelární tepna; 3 - paramediánské tepny (z hlavní tepny); 4 - zadní dolní cerebelární tepna; 5 - přední tepnovou arterii a paramediánské tepny (z vertebrální tepny); 6 - přední dolní cerebelární tepna; 7 - zadní míšní tepna

Kortikální větve přední mozkové tepny sestupují podél vnějšího povrchu hemisfér, anastomotizují s větvemi střední mozkové tepny. Střední část precentrálního a postcentrálního mozku (projekce rukou) tedy vaskularizuje ze dvou bazénů najednou.

Střední mozková tepna zajišťuje prokrvení (Obr. 8.4):

• mozková kůra a subkortikální bílá hmota velké části vnějšího povrchu velkých hemisfér;

• koleno a přední 2 /3 zadní noha vnitřní kapsle;

• části kaudátového a lentikulárního jádra;

Vizuální zář (paprsek Graciole);

• střed Wernickova spánkového laloku;

• střední a dolní čelní závity;

• dolní část čelního laloku;

Na základě mozku způsobuje střední mozková tepna několik hlubokých větví, které okamžitě napadnou látku mozku a vaskularitu kolena a přední strany 2 /3 zadní noha vnitřní kapsle, část caudate a lenticular jádra. Jedna z hlubokých větví - tepna lentikulárního jádra a striatum, které patří do systému thalamostriálních tepen, je jedním z hlavních zdrojů krvácení v bazálních jádrech a vnitřní kapsli.

Druhá větev, přední cévní tepna, často odchází přímo z vnitřní karotické tepny a zajišťuje vaskularizaci cévních plexusů a může se také podílet na zásobování krve kaudátovými a lentikulárními jádry, motorickou zónou vnitřní kapsle, vizuální radiaci (svazek Graciole), Wernickovým centrem temporálního laloku.

V postranní drážce proudí ze střední mozkové tepny několik tepen. Přední, střední a zadní temporální tepny vaskularizují spánkový lalok, přední a zadní parietální tepny poskytují potravu pro parietální lalok, široký společný kmen směřuje k přednímu laloku a rozpadá se do orbitální frontální větve (vaskularizující střední a dolní frontální gyri). dolní část frontálního laloku) a tepna centrálního sulku (dodává krev centrálnímu lobulu).

Střední cerebrální tepna vaskularizuje nejen mozkovou kůru, ale také významnou část bílé hmoty, včetně pod.

kůra horní části centrálního lobulku, náležejícího k pánvi přední mozkové tepny, a vnitřní kapsle. Blokování hluboké centrální větve střední mozkové tepny proto způsobuje jednotnou hemiplegii s lézí obličeje, paže a nohy a léze povrchové precentrální větve způsobuje nerovnoměrnou hemiparézu s převažující lézí svalů obličeje a paže. Vaskularizace zadní mozkové tepny:

• mozkovou kůru a subkortikální bílou hmotu okcipitálního laloku, zadní části parietálního laloku, dolní a zadní části temporálního laloku;

• zadní dělení vršku;

• část vizuálního záření (paprsek Graciole);

• subtalamické jádro (Lewisovo tělo);

Přívod krve do trupu mozku a mozečku zajišťují vertebrální tepny, bazilární a zadní mozkové tepny (obr. 8.5, 8.6).

Bazilární tepna (tzv. Hlavní tepna) se podílí na vaskularizaci mozku a mozečku. Cerebellum je dodáván s krví třemi páry cerebelárních tepen, dva který rozšířit se od hlavní tepny (horní a přední nižší), a jeden (zadní nižší) je největší větev vertebrální tepny.

Vertebrální tepny tvoří bazilární tepnu, dávající dvě větve, slučující se do přední spinální arterie, dvou zadních arterií páteře, nespojujících se a běžících odděleně na stranách zadní míchy míchy, stejně jako dvou zadních dolních mozečkových tepen. Vaskularizace vertebrálních tepen:

Posterior-nižší cerebellum;

• segmenty horní míchy.

Vaskularizace zadní dolní mozečkové tepny:

• horní laterální dělení medulla oblongata (provazcovitá těla, vestibulární jádra, jádro povrchové citlivosti trojklaného nervu, dvojité jádro kmene spinothalamické dráhy);

Zadní dolní mozeček.

Obr. 8.5. Tepny vertebrobasilárního systému:

a - hlavní segmenty vertebrální tepny (V1-V4): 1 - subklavická tepna; 2 - společná karotická tepna; 3 - externí karotická tepna; 4 - hlavní tepna; 5 - zadní mozková tepna; 6 - okcipitální tepna; b - přívod krve do mozkového kmene a mozečku: 7 - hlavní tepna, můstkové větve; 8 - vnitřní karotická tepna; 9 - zadní komunikační tepna; 10 - střední mozková tepna; 11 - přední mozková tepna; 12 - skořepina; 13 - vnitřní kapsle; 14 - jádro kaudátu; 15 - thalamus; 16 - zadní mozková tepna; 17 - vyšší cerebelární tepna; 18 - labyrintová tepna;

průřez mostu; přívod krve: 19 - hlavní tepna; 20 - mediální větve; 21 - mediolaterální větve; 22 - boční větve

Obr. 8.6. Cévy základny mozku (schéma):

1 - mozková část vnitřní karotidové tepny; 2 - střední mozková tepna; 3 - přední mozková tepna; 4 - přední spojovací tepna; 5 - zadní komunikační tepna; 6 - zadní mozková tepna; 7 - hlavní tepna; 8 - vyšší cerebelární tepna; 9 - přední dolní cerebelární tepna; 10 - zadní dolní cerebelární tepna; 11 - vertebrální tepna

Charakteristickým rozdílem v zásobování mozku krví je absence obvyklého "portálového" systému. Větve arteriálního kruhu velkého mozku nevstoupí do medully (jak je pozorováno v játrech, plicích, ledvinách, slezině a dalších orgánech), ale rozprostřeny po povrchu mozku, konzistentně rozdávající početné tenké větve se táhnou v pravém úhlu. Podobná struktura na jedné straně zajišťuje rovnoměrné rozložení průtoku krve po celém povrchu velkých hemisfér a na druhé straně vytváří optimální cévní stavy pro mozkovou kůru. To také vysvětluje, že v mozkové substanci nejsou velké cévy - malé tepny, arterioly, převažují kapiláry. Nejrozsáhlejší síť kapilár se nachází v hypotalamu av subkortikální bílé hmotě.

Velké mozkové tepny na povrchu mozku se nacházejí v tloušťce arachnoidní membrány, mezi nimi

jeho parietální a viscerální letáky. Poloha těchto tepen je fixní: jsou zavěšeny na trabekuře arachnoidní membrány a navíc jsou podporovány svými větvemi v určité vzdálenosti od mozku. Posunutí mozku ve vztahu k membránám (například při poranění hlavy) vede k rozvoji subarachnoidního krvácení v důsledku natahování a trhání „vázacích“ větviček.

Mezi cévní stěnou a mozkovou tkání jsou intracerebrální perivaskulární prostory Virchow-Robin

Obr. 8.7. Žíly obličeje a dury:

I - vyšší sagitální sinus; 2 - dolní sagitální sinus; 3 - velká mozková žíla; 4 - příčný sinus; 5 - rovný sinus; 6 - horní a dolní kamenité dutiny; 7 - vnitřní jugulární žíla; 8 - mandibulární žíla; 9 - pterygoidní žilní plexus; 10 - žíly na obličeji;

II - dolní orbitální žíla; 12 - vyšší orbitální žíla; 13 - intervesulární sinusy; 14 - kavernózní sinus; 15 - absolvent parietální; 16 - velký srp; 17 - vynikající mozkové žíly

komunikují s subarachnoidním prostorem a jsou intracerebrálními louhami nesoucími likér. Blokování úst Virchow-Robinova prostoru (v místech vstupu do cévního mozku) narušuje normální cirkulaci mozkomíšního moku a může vést k výskytu intrakraniální hypertenze (Obr. 8.7).

Intracerebrální kapilární systém má několik vlastností:

• mozkové kapiláry nemají Rogetovy buňky s kontraktilní schopností;

• kapiláry jsou obklopeny pouze tenkou elastickou membránou, neroztažitelnou za fyziologických podmínek;

• Transcudační a sací funkce jsou prováděny pomocí prekurzorů a postkapilár a rozdíly v rychlosti proudění krve a intravaskulárním tlaku vytvářejí v prekapilární tkáni podmínky pro extravazaci tekutin a v postkapilárách pro absorpci.

Komplikovaný systém prepilární kapiláry - postkapilár zajišťuje rovnováhu procesu extravazace a absorpce bez pomoci lymfatického systému.

Syndromy lézí jednotlivých cévních cév. Když je krevní tok narušen v přední mozkové tepně, jsou pozorovány následující:

• nerovnoměrná kontralaterální hemiparéza a kontralaterální hemihypestézie s převažující lézí nohy

(horní část centrálního lobule) na opačné straně ohniště. Paréza ruky je obnovena rychleji, klasickou variantou, monoparézou a monohypestézií dolní končetiny;

• na ochrnuté noze může dojít k mírnému narušení citlivosti;

• kontralaterální nidus prehensile a axiální reflexy (subkortikální automatismy jsou zakázány);

• homolaterální hemiattaxie (porušení kortikální korekce pohybů po patologii fronto-most-mozeček);

• homolaterální apraxie (kortikální zóny praxe a corpus callosum), s monoparézou nohy, může být detekována apraxie paže na stejné straně;

• mentální změna - tzv. Frontální psychika (apatabulistická, rušivá euforie nebo smíšené varianty);

• hyperkinéza svalů obličeje a paže (poškození přední části kaudatu a lentikulárního jádra) je homolaterální;

• porušení pachu (čichový trakt) je homolaterální;

• močové onemocnění centrálního typu s bilaterálními lézemi.

Při poruchách oběhu v pánvi střední mozkové tepny jsou pozorovány následující příznaky:

• kontralaterální hemiplegie / hemiparéza (jednotná s porážkou hlubokých větví střední mozkové tepny a nerovnoměrným s blokádou kortikálních větví);

• Kontralaterální Hemianesthesia / Hemihypesthesia;

• otáčení hlavy a pohledu ve směru krbu (porážka nepříznivého pole);

• motorická afázie (Brockovo centrum frontálního laloku), senzorická afázie (Wernickeho centrum temporálního laloku) nebo totální afázie;

Bilaterální apraxie (s porážkou dolního pólu levého parietálního laloku);

• porušení stereogneózy, anosognosie, porušení tělesného vzoru (horní části pravého parietálního laloku);

Při blokování přední cévní tepny se vyvíjí klinický syndrom ve formě hemiplegie, hemianestézie, hemianopie,

thalamická bolest, hrubé vazomotorické poruchy s otoky postižených končetin.

Při výskytu poruch oběhového systému v zádech mozkové tepny:

• kontralaterální homonymní hemianopsie, polovina nebo kvadrant (poškození vnitřního povrchu okcipitálního laloku, klínovitého sulku, jazykového sulku);

Vizuální agnosia (vnější povrch levého okcipitálního laloku);

• thalamický syndrom: kontralaterální fokus, hemianestézie, hemiatxie, hemianopsie, thalamická bolest, trofické a emocionální poruchy a patologické končetiny (například thalamická ruka);

• amnestická afázie, alexia (léze přilehlých oblastí parietálních, temporálních a okcipitálních laloků vlevo);

Atetoidní choreiformní hyperkinezní homolaterální;

• střídavé syndromy léze středního mozku (Weberovy a Benediktovy syndromy);

• periferní hemianopsie způsobená poškozením zadní části optického traktu (úplná polovina homonymní hemianopsie na opačné straně se ztrátou reakce žáků ze „slepých“ polovin sítnice);

• autonomní poruchy, poruchy spánku. Akutní okluze bazilární tepny způsobuje:

• ochrnutí končetin (hemi-, tetraplegie);

• poruchy citlivosti na jedné nebo obou stranách typu vodiče;

• porážka kraniálních nervů (II, III, V, VII), častěji ve formě střídajících se kmenových syndromů, často dochází k divergenci optických os oční bulvy horizontálně nebo vertikálně (dysfunkce středního podélného nosníku);

• změna svalového tonusu (hypotenze, hypertenze, rigidita dekerebračního hormonu, hormon);

Postupné blokování bazilární tepny (trombóza) je charakterizováno pomalým nasazením klinického obrazu. Na začátku

objevují se přechodné symptomy: závratě, ohromující při chůzi, nystagmus, paréza a hypestézie končetin, asymetrie obličeje, okulomotorické poruchy.

Když dojde k poruchám oběhového systému v oblasti vertebrální arterie:

• týlní bolest hlavy, závratě, hluk, tinnitus, nystagmus, fotopsie, pocit „mlhy“ před očima;

• zhoršená respirační a kardiovaskulární aktivita;

• kontralaterální hemiplegie a hemianestézie trupu a končetin;

• homolaterální porucha citlivosti povrchu na obličej;

• radikulární syndrom na cervikální úrovni.

Tam může být střídavý Wallenberg-Zakharchenko syndrom, který je charakteristický pro blokování zadní dolní cerebelární tepny.

S porážkou zadní dolní mozečkové tepny jsou pozorovány:

• závratě, nevolnost, zvracení, škytavku;

• homolaterální poruchy povrchové citlivosti na obličeji (poškození míchy v nervové dráze), snížení reflexu rohovky;

• homolaterální bulbarální paréza: chrapot hlasu, poruchy polykání, redukce hltanového reflexu;

• porušení sympatické inervace oka - Bernard-Hornerův syndrom (porážka sestupných vláken do ciliospinálního centra) na postižené straně;

• nystagmus při pohledu ve směru léze;

• kontralaterální lehká hemiparéza (porážka pyramidové dráhy);

• Bolest a teplota hemianestézie na trupu a končetinách (spinothalamická cesta) je kontralaterální vůči krbu.

8.2. Venózní odtok

Odtok krve z mozku se provádí systémem povrchových a hlubokých mozkových žil, které proudí do žilních dutin dura mater (Obr. 8.7).

Povrchové mozkové žíly - horní a dolní - sbírají krev z mozkové kůry a subkortikální bílé hmoty. Horní pád do horní sagitální dutiny, nižší -

v příčné sinusové a jiné dutině lebky. Hluboké žíly poskytují odtok krve z subkortikálního jádra, vnitřní kapsle, komor mozku a spojují se do jedné velké mozkové žíly, která proudí do pravé dutiny. Žíly mozečku spadají do mozkové žíly a dutin lebky.

Z venózních dutin proudí krev vnitřními jugulárními žilami, spinálními žilami, pak žilkami brachiálních hlav a proudí do nadřazené duté žíly. Kromě toho, aby se zajistil odtok krve, diplokové žíly lebky a cévních žil, které spojují dutiny s vnějšími žilkami lebky, stejně jako malé žíly, které opouštějí lebku spolu s lebečními nervy, mají určitou hodnotu.

Charakteristické rysy mozkových žil jsou absence chlopní v nich a množství anastomóz. Rozsáhlá žilní síť mozku, široké dutiny poskytují optimální podmínky pro odtok krve z uzavřené lebeční dutiny. Žilní tlak v lebeční dutině je téměř stejný jako intrakraniální. To je způsobeno zvýšením intrakraniálního tlaku během žilní stagnace a naopak zhoršeným venózním odtokem během intrakraniální hypertenze (nádor, hematom, hyperprodukce mozkomíšního moku atd.).

Systém venózního sinusu má 21 sinusů (8 párů a 5 nepárových). Stěny dutin jsou tvořeny vrstvami procesů dura mater. Na řezu mají dutiny poměrně široký trojúhelníkový lumen. Největší je sagitální sinus. To jde podél horního okraje srpku velkého mozku, přijímá krev od povrchových mozkových žil a je široce spojený s diploic a emissary žíly. Ve spodní části srpku velkého mozku je dolní sagitální dutina, anastomozi s nadřazeným sagitálním sinusem používající žíly srpku velkého mozku. Oba sagitální dutiny jsou spojeny s přímým sinusem, umístěným na křižovatce srpku velkého mozku a mozečku. Velká mozková žíla, která nese krev z hlubokých částí mozku, proudí do přední části rovné dutiny. Pokračování nadřazené sagitální sinus pod cerebellar límcem je okcipitální sinus vést k velkému okcipital foramen. V místě připojení cerebelární korunky k lebce je spárován příčný sinus. Všechny tyto sinus jsou spojeny na jednom místě a tvoří společnou expanzi - sinus drain (confluens sinuum). V pyramidách spánkové kosti, příčné sinusy dělají ohnout dolů a dále, volal sigmoid sinusy, infúzi do vnitřního jugularis.

žíly. Krev z obou sagitálních, přímých a okcipitálních sinusů se tak spojí s drénem sinusu a odtud podél příčných a sigmoidních dutin vstupuje do vnitřních jugulárních žil.

Na základně lebky je hustá síť dutin, která odebírá krev ze žil základny mozku, stejně jako ze žil vnitřního ucha, očí a obličeje. Na obou stranách tureckého sedla jsou duté dutiny, které s pomocí klínovitě parietálních dutin probíhají podél malého křídla sfenoidu, tzv. Hlavní, anastomózy kostí s nadřazeným sagitálním sinusem. Krev z dutých dutin podél horních a dolních kamenitých dutin proudí do sigmoidních dutin a poté do vnitřní jugulární žíly. Kaverna i dolní kamenité dutiny na obou stranách anastomose za tureckým sedlem s inter-cavernous sinus a venous basilar plexus.

Spojení sinusů základny lebky s očními žíly, žilkami obličeje (úhlové žíly, pterygoidní žilní plexus) a vnitřním uchem může způsobit šíření infekce (například otitis media, horních pysků, očních víček) v dura mater a způsobit sinusitidu a sinusovou trombózu. Spolu s tím, jestliže jsou kavernózní nebo kamenité dutiny blokovány, je venózní výtok z očních žil narušen a dochází k otoku obličeje, očních víček, oční tkáně. Změny v fundu, které se vyskytují během intrakraniální hypertenze, v důsledku zhoršeného venózního odtoku z lebeční dutiny a následně i obtíží při průtoku krve z oční žíly do dutiny duté.

8.3. Krevní zásobení míchy

Do zásobování míchy se zapojují tři podélné tepny: přední a dvě zadní spinální tepny, které distribuují tenké větve do substance mozku; mezi tepnami je síť anastomóz, které obklopují míchu ze všech stran (Obr. 8.8).

Přední míšní tepna je tvořena spojením dvou větví vyčnívajících z intrakraniální části pravých a levých vertebrálních arterií a sousedí s přední podélnou štěrbinou míchy.

Na základě medulla oblongata je tedy vytvořen kosočtverec „zakharčenkova arteriálního kruhu“, jehož horní roh představuje začátek bazilární tepny a dolní roh přední mozková míšní tepna.

Obr. 8.8. Diagram zásobování krve míchy:

a - tepny míchy: 1 - zadní spinální arterie; 2 - přední spinální arterie; 3 - radikulární tepna; 4 - povodí; 5 - vertebrální tepna; 6 - vzestupná cervikální tepna; 7 - povodí; 8 - aortální oblouk; 9 - hrudní tepna; 10 - aorta; 11 - povodí; 12 - Adamkevichova tepna; 13 - bederní tepna;

b - spinální žíly: 14 - vertebrální žíla; 15 - hluboká cervikální žíla; 16 - spinální žíla; 17 - radikulární žíla; 18 - dolní jugulární žíla; 19 - subklavikulární žíla; 20 - pravá brachiocefalická žíla; 21 - levá brachiocefalická žíla; 22 - další polopárová žíla; 23 - nepárová žíla; 24 - polopárová žíla; in - příčné řezání páteře a řez míchy; zásobování krve: 25 - větev míšního nervu; 26 - přední páteř; 27 - epidurální prostor; 28 - cévní korunka; 29 - přední míšní tepna a žíla; 30 - zadní spinální tepny; 31 - zadní spinální žíla; 32 - přední radikulární žíla; 33 - zadní vnější vertebrální venózní plexus; 34 - pia mater; 35 - spinální nerv; 36 - spinální ganglion

Dvě zadní mozkové tepny se odchylují od intrakraniální části obou vertebrálních tepen (někdy od dolních cerebelárních tepen) a také rozšiřují zadní kořenové tepny nahoru a dolů. Přecházejí podél zadního povrchu míchy, v blízkosti linie zadních kořenů.

Hlavními zdroji prokrvení míchy jsou tepny umístěné mimo lebeční dutinu a páteř. Pobočky z extrakraniální části vertebrálních arterií, hluboké cervikální tepny (z kmene cervikálního trupu), další proximální větve subklavické tepny, ale i zadní mezikrční, bederní a laterální sakrální tepny se přibližují k míše. Zadní mezikrstní, bederní a laterální sakrální tepny dávají páteřním větvím pronikajícím do míchy přes meziobratlové foramen. Po podání větví do páteře a páteřního uzlu jsou páteřní tepny rozděleny na koncové větve, které spolu s předními a zadními kořeny, přední a zadní kořen kořenů. Některé z radikulárních tepen jsou vyčerpány uvnitř kořene, jiné vstupují do permedulární cévní sítě (komplex malých tepen a žil v měkké membráně míchy) nebo poskytují krev dura mater. Ty radikulární tepny, které se dostanou do míchy a sloučí s přední a zadní spinální tepnou, se nazývají kořenové (radikulomedulární) tepny. Jsou to právě oni, kdo hrají hlavní roli v dodávce krve do míchy. Existuje 4-8 předních a 15-20 zadních kořenových arterií. Největší přední kořenové spinální tepny je velká přední kořenová spinální arterie (tzv. Bederní zahušťovací tepna nebo Adamkevičova tepna), která zásobuje dolní polovinu hrudní a lumbosakrální oblasti.

Na povrchu míchy se nacházejí nepárové přední a zadní spinální žíly a dvě párové podélné anteromální a posterolaterální žíly, které jsou spojeny anastomózou.

Radikulární žíly nesou krev z žilní sítě míchy k předním a zadním vertebrálním venózním plexusům, které jsou umístěny v epidurální tkáni mezi dvěma listy dura mater. Z venózního plexu proudí krev do krku v vertebrálních, interkonstálních a bederních žilách. Křečové vnitřní vertebrální venózní plexusy mohou vést ke kompresi míchy v míšním kanálu.

S poloviční lézí míchy, Brown Sekar syndrom se vyvíjí, který je obvykle spojován s ischemií v předním míšním tepenovém poolu (protože sulcate tepny vyčnívat z přední spinální tepny dodávat krev jen jedné polovině míchy). Zároveň je na trupu udržována hluboká citlivost, protože zadní šňůra je dodávána z zadní arterie páteře.

Laterální poškození míchy nastává tehdy, když je současně poškozen krevní oběh v oblasti předních a zadních spinálních arterií a je charakterizován rozvojem nižší paralýzy nebo tetraplegie (v závislosti na úrovni léze), ztrátou všech typů citlivosti a poruchami pánevních funkcí.

Je možná izolovaná léze v oblasti předních a zadních spinálních arterií.

S porážkou přední spinální arterie (syndrom předního mozkomíšního tepny nebo Preobrazhenskyho syndromu) jsou pozorovány následující:

• rozvoj parézy nebo paralýzy (na úrovni léze - ochablá paralýza, pod touto hladinou - spastická);

• porušení citlivosti vodiče na bolest a teplotní citlivost;

• pánevní porucha;

• zachována proprioceptivní a hmatová citlivost. Při porušení krevního oběhu v přední mozkové pánvi

arterie nad cervikální zahušťující spastickou tetraplegií; pod zhrubnutím děložního hrdla (na úrovni hrudních segmentů) - spastická paraplegie.

Přednerovoyův syndrom (přední polio myokardiální) se vyskytuje s trombózou přední spinální arterie. Selektivní poškození motorických neuronů je způsobeno tím, že šedá hmota míchy je citlivější na ischemii než bílá. Tento syndrom se vyskytuje častěji s lézemi na úrovni bederního zesílení. Klinický obraz připomíná dětskou obrnu (vývoj ochablé parézy dolních končetin). Na rozdíl od poliomyelitidy neexistuje horečka, navíc se syndrom objevuje v pozdějším věku. Symptomy jsou prekurzory.

Syndrom centrálního infarktu (ischemická léze míchy ve střední části jejího průměru kolem

centrální kanál) je charakterizován ochablou paralýzou svalů trupu a končetin a poruchami citlivosti segmentů (syringomyelický syndrom).

Při porušení krevního oběhu v pánvi zadní arterie páteře jsou zaznamenány:

• porušení hluboké citlivosti na typ vodiče;

• spastická (vzácně ochablá) paralýza;

Blokování syndromu velké přední mozkomíšní tepny (symptomy poškození dolních hrudních a bederních segmentů) zahrnuje:

• ochablý nebo nižší paraplegie nebo paraparéza;

• poruchy povrchové citlivosti typu vodiče od úrovně Th2-3 do th12;

• rozvoj trofických poruch;

• poruchy pánevních orgánů.

Blokování syndromu dolního přídavného předního kořenového spinálního tepny (tepna Deprozha-Gutteron). Tato tepna je přítomna u 20% lidí a podílí se na dodávkách krve do kaudální a kaudální míchy. S jeho okluzí se může vyvinout:

• ochablou paralýzu dolních končetin, zejména distálních částí;

• snížená citlivost v anogenitální zóně a dolních končetinách;

• pánevní poruchy periferního typu.

Stanilovský-Tanonův syndrom (poškození přední části lumbosakrálního zahušťování) je charakterizováno:

• ochablé nižší paraplegie s areflexií;

• porušení citlivosti na bolest a teplotu v oblasti bederních a sakrálních segmentů;

• trofické poruchy v zóně inervace bederních a sakrálních segmentů;

• dysfunkce pánevních orgánů periferního typu (inkontinence).

Krevní zásobení míchy

Krevní zásoba míchy, jejích membrán a kořenů je prováděna četnými cévami, které se rozpínají na úrovni krku z vertebrálních, štítné a subklavické tepny, na úrovni hrudní a bederní míchy - z větví aorty (mezirebrové a bederní tepny). Více než 60 párových segmentových radikulárních arterií, které se tvoří v blízkosti meziobratlového foramenu, mají malý průměr (150–200 µm) a dodávají pouze kořeny a pláště, které k nim přiléhají. V krevním oběhu míchy sám, 5-9 nepárových velkých kalibrů tepny (400 - 800 µm) vstupují do páteřního kanálu na různých úrovních, buď přes levý nebo pravý meziobratlový foramen. Tyto tepny se nazývají radikulomedulární nebo hlavní cévy míchy. Velké radikulomedulární tepny jsou variabilní v počtu a vyskytují se v krční míše od 2 do 5, v hrudníku - od 1 do 4, a v bederní - od 1 do 2.

Po vstupu do subdurálního prostoru jsou tyto tepny, které se dostanou do míchy, rozděleny na dvě koncové větve, přední a zadní.

Předním funkčním významem jsou přední větve radikulomedulárních tepen. Každá z těchto větví je rozdělena na ventrální povrch míchy až do úrovně přední páteře páteře a je rozdělena na vzestupné a sestupné větve, tvořící kmen a častěji systém cév nazývaný přední míšní tepna. Tato tepna poskytuje přívod krve k přednímu 2/3 průměru míchy v důsledku hlubokých rýhovaných tepen, jejichž distribuční oblast je centrální zóna míchy. Každá polovina je dodávána s nezávislou tepnou. Existuje několik sulcate arterií na segment míchy. Nádoby intramedulární sítě jsou obvykle funkčně terminální. Periferní oblast míchy je poskytována jinou větví přední arterie páteře - obvodem - a jeho větvemi. Na rozdíl od pruhovaných tepen mají bohatou síť anastomóz se stejnými cévami.

Zadní, obvykle četnější (14 v průměru) a menší průměr, větve radikulomedulární tepny tvoří systém zadní arterie páteře, jeho krátké větve krmí zadní (hřbetní) třetina míchy.

Přední míšní tepna se rozšiřuje kaudálně pouze na několik krčních segmentů. Pod ním nepředstavuje jediné plavidlo, ale je to řetězec anastomóz několika velkých radikulomedulárních tepen. Není náhodou, že průtok krve v přední míšní tepně je prováděn v různých směrech: v oblasti krční a horní hrudní oblasti míchy shora dolů, uprostřed a dolní části hrudníku - zdola nahoru, v bederní a sakrální - dolů a nahoru.

Anatomicky odlišné vertikální a horizontální arteriální bazény míchy.

Ve svislé rovině jsou 3 cévní bazény míchy:

1. Horní (krční-hřbetní) krmení míchy v oblasti segmentů C1 - Th3.

2. Střední nebo střední - Th segmenty4 - Th8.

3. Dolní nebo bederní - pod segmentem Th9.

Zhutnění děložního hrdla tvoří funkční centrum horních končetin a má autonomní vaskularizaci. Nejen vertebrální tepny, ale také okcipitální tepna (větev vnější karotidy), stejně jako hluboké a vzestupné cervikální tepny (větve subklavické tepny) se podílejí na prokrvení krční a hrudní míchy. Proto má horní cévní systém nejlepší podmínky pro kolaterální cirkulaci.

Kolaterály na úrovni středního povodí jsou mnohem horší a krevní zásobení Th segmentů4 - Th8 mnohem horší. Toto oddělení je velmi zranitelné a je selektivním místem pro ischemické poškození. Střední hrudní mícha je přechodná zóna mezi dvěma zahuštěním představujícími skutečná funkční centra míchy. Jeho slabé zásobování tepnovou krví odpovídá nediferencovaným funkcím.

Lumbální míšní zahušťování a jeho sakrální část jsou někdy zásobovány krví pouze jednou velkou (až do průměru 2 mm) Adamkevichovou tepnou, která nejčastěji vstupuje do páteřního kanálu mezi I a II bederním obratlem. V některých případech (od 4 do 25%), další tepna Depro-Gotteron, která je zahrnuta v kanálu mezi IV a V bederním obratlem, se podílí na zásobování krve kuželem míchy.

V důsledku toho nejsou podmínky dodávky krve do různých částí míchy stejné. Krční a bederní oblasti jsou lépe zásobovány krví než hrudní. Kolaterály jsou výraznější na bočních a zadních plochách míchy. Krevní zásobování je nejnepříznivější na křižovatce cévních bazénů.

Uvnitř míchy (v příčné rovině) lze rozlišit 3 relativně oddělené (oddělené) zóny přívodu krve:

1. Zóna napájená centrálními tepnami - větve přední arterie páteře. To trvá od 2/3 do 4/5 průměru míchy, včetně většiny šedé hmoty (přední rohy, základna zadních rohů, substantia gelatinosa, laterální rohy, Clarke sloupy) a bílé hmoty (přední šňůry, hluboké části laterální a ventrální zadní šňůry).

2. Oblast zásobovaná tepnou zadního sulku - větev zadní arterie páteře. Zahrnuje vnější dělení zadních rohů a zadních šňůr. Současně je svazek Gaulle lépe zásobován krví než svazek Burdaha - kvůli anastomotickým větvím z protější zadní arterie páteře.

3. Plocha dodávaná okrajovými tepnami vyčnívajícími z permedulární korony. Ten je tvořen malými tepnami, které jsou kolaterály přední a zadní spinální arterie. Poskytuje krevní zásobu povrchových částí bílé hmoty míchy, jakož i kolaterální spojení mezi extramedulární a intramedulární cévní sítí, to znamená cévami pia mater a centrální a periferní tepny míchy.

Většina změkčujících ložisek v míše je téměř vždy lokalizována v centrální pánvi a zpravidla jsou pozorovány v pohraničních oblastech, tj. v hlubinách bílé hmoty. Centrální bazén, který je zásobován jedním zdrojem, je zranitelnější než zóny, které jsou napájeny současně z centrální a periferní tepny.

Venózní odtok

Žíly vstupující do žilního plexu míchy jsou propojeny v subarachnoidním prostoru s radikulárními tepnami. Výtok z radikulárních žil je prováděn v epidurálním venózním plexu, který komunikuje s dolní dutou žílou přes paravertebrální venózní plexus.

Žíly míchy. Radikulární, přední a zadní spinální žíly (Suh Alexander, 1939)

Tam jsou přední a zadní výtokové systémy. Centrální a přední odtokové cesty jdou hlavně ze šedých hrotů, předních rohů a pyramidových paprsků. Periferní a zadní cesty začínají od rohového, zadního a postranního sloupku.

Distribuce žilních zásob neodpovídá distribuci tepny. Žíly ventrálního povrchu odstraňují krev z jediné oblasti zabírající přední třetinu míchy a ze zbytku krve vstupují do žil dorzálního povrchu. Zadní žilní pánev je tedy významnější než zadní arteriál a naopak objem předního žilního žlabu je menší než arteriální.

Žíly na povrchu míchy jsou spojeny velkou anastomotickou sítí. Ligace jedné nebo několika radikulárních žil, dokonce i velkých, nevyvolává poranění nebo poruchy páteře.

Intravertebrální epidurální venózní plexus má povrch přibližně 20krát větší než rozvětvení odpovídajících tepen. Toto je cesta ne-ventil, který sahá od základu mozku k pánvi; krev může cirkulovat ve všech směrech. Plexusy jsou konstruovány tak, že když jsou některé nádoby zavřené, krev okamžitě protéká jiným způsobem, aniž by došlo k odchylkám v objemu a tlaku. Tlak mozkomíšního moku ve fyziologických mezích během dýchání, srdeční frekvence, kašle atd. Je doprovázen měnícím se stupněm naplnění venózních plexů. Zvýšení vnitřního venózního tlaku během komprese jugulárních žil nebo žil břišní dutiny, s pleťem dolní duté žíly, je určeno zvýšením objemu epidurálních venózních plexusů, zvýšením tlaku mozkomíšního moku.

Spojivová tkáň obklopující epidurální plexus zabraňuje křečovým žilám.

Vytěsnění spodní duté žíly přes břišní stěnu se používá v spinální intraosseózní venografii, aby se dosáhlo lepší vizualizace venózních plexů obratlů.

I když klinika musí často uvádět určitou závislost krevního oběhu míchy na celkovém arteriálním tlaku a stavu kardiovaskulárního systému, současná úroveň výzkumu umožňuje autoregulaci průtoku krve v míše.

Celý centrální nervový systém má na rozdíl od jiných orgánů ochrannou arteriální hemodynamiku.

Pro míchu nejsou stanoveny minimální hodnoty krevního tlaku, pod kterými dochází k poruchám oběhu (pro mozek jsou to hodnoty od 60 do 70 mm Hg (J. Espagno, 1952). Zdá se, že tlak je od 40 do 50 mm Hg Umění nemůže být osobou bez výskytu spinálních ischemických poruch nebo poškození (S. R. Stephen a kol., 1956)